Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm khuẩn nặng gây rối loạn chức năng đa cơ quan cấp tính và đe dọa tính mạng, là ưu tiên sức khỏe toàn cầu với khoảng 49 triệu trường hợp và 13 triệu ca tử vong mỗi năm. Ngoài tỷ lệ tử vong cao thì di chứng về thể chất, nhận thức và tâm thần cũng ảnh hưởng rất tồi tệ đến nhiều người sống sót.
Hướng dẫn của chiến dịch cải thiện sống còn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết (SSC) nhằm hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng chăm sóc bệnh nhân trưởng thành bị nhiễm khuẩn huyết, tập trung vào việc quản lý cả nội viện và trước khi nhập viện, tập trung vào viện phát hiện, sàng lọc sớm và xử trí kịp thời.
1. Sàng lọc và nhận diện sớm
- Khuyến cáo sử dụng NEWS, NEWS2, MEWS hoặc SIRS thay vì qSOFA như một công cụ đơn lẻ để sàng lọc nhiễm khuẩn huyết.
- Nhiễm khuẩn huyết là một chẩn đoán lâm sàng và không nên được xác định hoặc loại trừ chỉ dựa trên một chất chỉ điểm sinh học hoặc một xét nghiệm chẩn đoán đơn lẻ.
2. Điều trị nhiễm khuẩn và giải quyết nguồn nhiễm
- Cấy máu càng sớm càng tốt, lý tưởng nhất là trước khi sử dụng kháng sinh.
- Khi nghi ngờ cao hay xác định nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn, khuyến cáo sử dụng kháng sinh ngay lập tức (tốt nhất là trong vòng 1 giờ).
- Khi người bệnh có khả năng nhiễm khuẩn huyết mà không có sốc, tiếp tục theo dõi và nhanh chóng đánh giá nguyên nhân các bệnh cấp tính khác, nếu khả năng nghiễm khuẩn huyết vẫn cao thì sử dụng kháng sinh trong vòng 3 giờ, ngược lại nếu khả năng nhiễm khuẩn thấp thì trì hoãn sử dụng kháng sinh và tiếp tục theo dõi sát bệnh nhân.
- Khi có chẩn đoán giải phẫu cụ thể hoặc ổ nhiễm cần kiểm soát thì nên xử lý sớm (lý tưởng là trong vòng 6 giờ).
- Khi có nguy cơ cao nhiễm một tác nhân đa kháng thuốc (MDR) cụ thể (tình trạng quần cư bởi tác nhân MDR, tiền sử nhiễm tác nhân MDR, sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo dài, nằm viện kéo dài tại một đơn vị có tỷ lệ lưu hành cao của tác nhân MDR đó) thì sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm có bao phủ tác nhân MDR đó.
- Sử dụng thuốc kháng nấm theo kinh nghiệm khi có yếu tố nguy cơ như: suy giảm miễn dịch, sử dụng kháng sinh kéo dài, nằm viện kéo dài, ổ nhiễm trong ổ bụng.
- Sử dụng kháng sinh bao phủ vi khuẩn kị khí khi có yếu tố nguy cơ như: ổ nhiễm trong ổ bụng, ổ nhiễm phụ khoa/sản khoa sâu, nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử, nhiễm khuẩn vùng đầu cổ và áp xe hệ thần kinh trung ương.
- Xuống thang kháng sinh khi đã có chẩn đoán vi sinh xác định và kháng sinh đồ.
3. Hồi sức huyết động
- Khi người bệnh có tình trạng giảm tưới máu do nhiễm khuẩn huyết/sốc nhiễm khuẩn thì truyền ít nhất 30 mL/kg dịch tinh thể đường tĩnh mạch trong 3 giờ đầu, cần xác định cân nặng thực tế ở bệnh nhân thiếu cân/béo phì để tính được lượng dịch phù hợp, cần đánh giá lại thường xuyên để tránh hồi sức thiếu hoặc quá mức.
- Mục tiêu huyết áp trung bình (MAP) ban đầu là 65 mmHg hoặc 60–65 (bệnh nhân ≥65 tuổi). Hồi sức ban đầu bằng bolus dịch tinh thể đường tĩnh mạch, sau đó là hỗ trợ bằng thuốc vận mạch nếu tình trạng tụt huyết áp vẫn kéo dài.
- Theo dõi huyết áp xâm lấn được khuyến nghị ở những bệnh nhân cần dùng thuốc vận mạch liều trung bình đến cao, liều thuốc vận mạch đang tăng dần hay cần phối hợp nhiều thuốc vận mạch, cần lấy máu động mạch thường xuyên hoặc phương pháp không xâm lấn không chính xác.
- Khuyến cáo sử dụng dịch tinh thể cân bằng thay vì NaCl 0,9% trong hầu hết trường hợp (riêng chấn thương sọ não ưu tiên sử dụng NaCl 0.9%), albumin nên được xem xét bổ sung ở bệnh nhân đã được truyền lượng lớn dịch tinh thể hoặc có xơ gan.
- Nên sử dụng các chỉ số động như: thể tích nhát bóp (SV), biến thiên thể tích nhát bóp (SVV), áp lực mạch (PP), biến thiên áp lực mạch (PPV) để hướng dẫn hồi sức dịch thay vì chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng hoặc các chỉ số tĩnh đơn thuần.
- Đo Lactate máu lặp lại để hướng dẫn hồi sức. Sử dụng thời gian tái đổ đầy mao mạch (CRT) để hướng dẫn hồi sức như một biện pháp bổ trợ bên cạnh các chỉ số tưới máu khác.
- Norepinephrine là thuốc vận mạch đầu tay, bổ sung vasopressin và sau đó là epinephrine nếu MAP chưa đạt mục tiêu. Epinephrine ưu tiên chỉ định đầu tay đối với bệnh nhân rối loạn nhịp chậm. Nếu tình trạng giảm tưới máu kéo dài mặc dù đã đạt được huyết áp thích hợp thì sử dụng thêm thuốc tăng co bóp cơ tim (như dobutamin) thêm vào.
- Sau giai đoạn hồi sức cấp, tiến hành đào thải dịch tích cực bằng thuốc lợi tiểu và/hoặc lọc máu. Trong đó, giai đoạn hồi sức cấp được hiểu là: khi liều thuốc vận mạch đang tăng dần, đang cần liều cao thuốc vận mạch hoặc vẫn cần bù thêm dịch. Các yếu tố cần cân nhắc khi quyết định khởi đầu đào thải dịch tích cực bao gồm: chức năng tim phổi, liều thuốc vận mạch, diễn tiến lâm sàng, phù ngoại vi, cân nặng và cân bằng dịch.
Tài liệu tham khảo
Prescott H, Antonelli M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock 2026. Crit Care Med. 2026 Mar. Forthcoming. doi.org/10.1097/CCM.0000000000007075
ThS. BSCK1. Nguyễn Bình Đẳng
Khoa CC-HSTC, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ