Trên lâm sàng, hạ kali máu có thể xuất phát từ bệnh lý thận, rối loạn nội tiết, mất kali qua đường tiêu hóa hoặc do thuốc; trong đó, nguyên nhân do thuốc thường bị bỏ sót dù gặp khá phổ biến trong thực hành lâm sàng. Hạ kali máu do thuốc (drug-induced hypokalemia) là tình trạng nồng độ kali huyết thanh giảm xuống dưới 3,5 mmol/L do tác động trực tiếp hoặc gián tiếp của thuốc lên cân bằng kali trong cơ thể.
1. Ca lâm sàng
Bệnh nhân D. nữ 67 tuổi nhập viện vì đau bụng, sốt, tiểu gắt buốt. Tiền sử đái tháo đường type 2 (HbA1c 10,2%), bệnh thận mạn giai đoạn 3 (eGFR khoảng 29 mL/phút/1,73 m²), tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn và thiểu năng vỏ thượng thận do thuốc. Khi nhập viện, bệnh nhân có bạch cầu 14,44 × 10⁹/L, CRP 72 mg/L, bạch cầu niệu 500 tế bào/µL, cấy nước tiểu cách 2 tuần phân lập Escherichia coli còn nhạy với piperacillin/tazobactam, carbapenem và amikacin. Chẩn đoán xác định là nhiễm khuẩn tiết niệu trên nền nhiều bệnh lý mạn tính, trong đó có bệnh thận mạn.
Ban đầu bệnh nhân được điều trị bằng piperacillin/tazobactam, sau đó do diễn tiến nhiễm khuẩn, bác sĩ hội chẩn và phối hợp thêm fosfomycin đường tĩnh mạch. Fosfomycin được sử dụng với liều 4 g mỗi 8 giờ (2 lọ 2 g pha trong glucose 5%, truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ).
Bên cạnh liệu pháp kháng sinh, bệnh nhân đang được điều trị đồng thời nhiều thuốc nhằm kiểm soát các bệnh lý nền và điều trị triệu chứng, bao gồm esomeprazol điều trị trào ngược dạ dày – thực quản, hydrocortisol điều trị thay thế do thiểu năng vỏ thượng thận, insulin Novomix kiểm soát đường huyết, atorvastatin điều trị rối loạn lipid máu, trimebutin giảm triệu chứng rối loạn nhu động tiêu hóa, acetylcystein hỗ trợ long đờm, alverin/simethicon giảm co thắt và đầy hơi đường tiêu hóa. Trong quá trình nằm viện, bệnh nhân còn được sử dụng paracetamol để hạ sốt, ondansetron kiểm soát nôn ói, drotaverin giảm đau co thắt.
Trong quá trình điều trị, mặc dù tình trạng nhiễm khuẩn có xu hướng được kiểm soát, bệnh nhân xuất hiện hạ kali máu, được bổ sung vào chẩn đoán và cần theo dõi, điều chỉnh điện giải. Diễn tiến này gợi ý tác dụng không mong muốn của fosfomycin đường tĩnh mạch, một kháng sinh có tải lượng natri cao, có thể làm tăng thải kali qua thận và gây hạ kali máu, đặc biệt ở người cao tuổi, có bệnh thận mạn hoặc sử dụng liều cao kéo dài.
2. Cơ chế gây hạ kali máu đến thuốc
Cơ chế thường gặp bao gồm tăng thải kali qua thận hoặc đường tiêu hóa, tăng chuyển kali từ ngoại bào vào nội bào, hoặc phối hợp nhiều cơ chế. Đây là một dạng phản ứng có hại của thuốc (ADR) có thể xảy ra với nhiều nhóm thuốc khác nhau, từ thuốc lợi tiểu, corticosteroid, insulin đến kháng sinh và thuốc chống ung thư.
Bảng 1. Một số cơ chế chính gây hạ kali máu do thuốc và thuốc nguy cơ
Chú thích: ATPase, adenosine triphosphatase; Na⁺/K⁺-ATPase, bơm natri–kali; ENaC, kênh natri biểu mô; ROMK, kênh kali vùng tủy ngoài của thận; BK, kênh kali dẫn truyền lớn; RAAS, hệ renin–angiotensin–aldosteron; 11β-HSD2, enzym 11β-hydroxysteroid dehydrogenase type 2
Nhận xét: Trong ca lâm sàng trên, bệnh nhân được sử dụng đồng thời nhiều thuốc có cùng nguy cơ hạ kali máu, trong đó bao gồm:
- Fosfomycin đường tĩnh mạch được đánh giá là nghi ngờ cao nhất do có mối liên quan đã được ghi nhận rõ với hạ kali máu. Dạng dược dụng được sử dụng trong lâm sàng là fosfomycin disodium (muối dinatri) nhằm tăng độ tan trong nước và tạo điều kiện cho truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên, chính dạng muối này làm tăng đáng kể lượng natri đưa vào cơ thể: mỗi 1 g fosfomycin natri chứa khoảng 0,32–0,33 g natri (≈14,4 mEq Na⁺). Do đó, với liều thường dùng 12–24 g/ngày, người bệnh có thể nhận thêm 4–8 g natri/ngày chỉ từ kháng sinh. Ở bệnh nhân có bệnh thận mạn, (CrCl khoảng 26 mL/phút), mức liều fosfomycin 4 g mỗi 8 giờ (12 g/ngày) có thể cao hơn so với khuyến cáo, đồng thời cung cấp lượng Na vượt quá ngưỡng khuyến cáo (2g/ngày). Thay vào đó, liều 2 g mỗi 8 giờ có thể phù hợp hơn ở mức lọc cầu thận này. Trong trường hợp này, liều fosfomycin chưa được tối ưu theo chức năng thận có thể là một yếu tố thúc đẩy tăng tải lượng natri và tăng nguy cơ hạ kali máu.
- Hydrocortisol cùng có khả năng gây tăng thải kali qua thận thông qua hoạt tính mineralocorticoid, đặc biệt khi sử dụng kéo dài.
- Insulin Novomix đứng thứ ba do gây dịch chuyển kali từ ngoại bào vào nội bào thông qua hoạt hóa bơm Na⁺/K⁺-ATPase; tuy nhiên nguy cơ chủ yếu xuất hiện khi dùng liều cao, quá liều hoặc không cân đối với lượng carbohydrate.
- Ngoài ra, piperacillin/tazobactam có thể góp phần làm giảm kali huyết nhưng nguy cơ thấp hơn, liên quan đến sự tăng bài tiết kali qua thận nhờ tác dụng của các anion không hấp thu.
Hình 1. Một số cơ chế chủ yếu gây hạ kali máu liên quan đến thuốc
3. Đặc điểm lâm sàng và yếu tố gợi ý hạ kali máu do thuốc
Hạ kali máu do thuốc có khởi phát âm thầm và thường không có biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn nhẹ hoặc trung bình, khiến biến cố dễ bị bỏ sót trong thực hành. Khi kali huyết tiếp tục giảm, người bệnh có thể xuất hiện mệt mỏi, yếu cơ, chuột rút, liệt mềm, tiêu cơ vân, suy hô hấp và đặc biệt là rối loạn nhịp tim nguy hiểm như kéo dài khoảng QT, xoắn đỉnh, rung thất hoặc đột tử. Hạ kali máu do thuốc thường gặp ở người cao tuổi, nữ giới, người có bệnh lý nền hoặc sử dụng đồng thời nhiều thuốc có khả năng làm giảm kali huyết. Mặc dù điều trị tương đối đơn giản bằng bổ sung kali và xử trí nguyên nhân, việc nhận diện sớm các thuốc nguy cơ và theo dõi kali huyết định kỳ có ý nghĩa quyết định trong phòng ngừa biến cố nặng và bảo đảm an toàn điều trị.
Nhận xét: Trước thời điểm phát hiện K⁺ giảm từ 4,68 xuống 2,18 mmol/L, bệnh nhân D. xuất hiện một số triệu chứng mới gồm mệt, chóng mặt, xây xẩm và đau vùng thắt lưng lan xuống hai chân. Trong đó, mệt mỏi là biểu hiện phù hợp nhất với hạ kali máu mức độ nặng, còn chóng mặt và đau chi dưới có thể liên quan đến giảm chức năng cơ do rối loạn điện giải nhưng không đặc hiệu. Các triệu chứng này xuất hiện đồng thời với diễn tiến giảm kali huyết và cải thiện sau khi được bổ sung kali, làm tăng khả năng liên quan đến hạ kali máu.
4. Xử trí hạ kali máu và kế hoạch theo dõi
Đối với ca bệnh này, cần xử trí tích cực nhằm nhanh chóng đưa kali huyết thanh trở về ngưỡng an toàn, đồng thời hạn chế nguy cơ rối loạn nhịp tim và yếu cơ tiến triển. Bệnh nhân được bổ sung kali đường tĩnh mạch bằng kali clorid (KCl) tĩnh mạch, nối tiếp bằng kali đường uống.
Song song với điều trị triệu chứng, nhóm điều trị tiến hành đánh giá và xử trí các nguyên nhân gây mất kali, rà soát các thuốc có khả năng gây hạ kali, đặc biệt là fosfomycin tĩnh mạch, vốn có thể làm tăng tải natri và thúc đẩy mất kali qua thận.
Mặc dù fosfomycin được xác định là thuốc nghi ngờ hàng đầu, đây vẫn là kháng sinh có vai trò quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn của người bệnh nên không được ngừng sử dụng. Thay vào đó, trên cơ sở CrCl khoảng 26 mL/phút, nhóm điều trị thống nhất hiệu chỉnh liều fosfomycin dựa trên hướng dẫn liều kháng sinh của bệnh viện, giảm từ mức liều 4 g mỗi 8 giờ xuống 2 g mỗi 8 giờ (60% mức liều chuẩn) phù hợp với chức năng thận, đồng thời giảm lượng natri và nguy cơ tiếp tục mất kali qua thận nhưng vẫn duy trì hiệu quả diệt khuẩn. Song song đó, tiếp tục theo dõi kali huyết thanh và các biểu hiện lâm sàng cho đến khi điện giải trở về giới hạn bình thường.
5. Kết luận
Hạ kali máu do thuốc là phản ứng có hại có thể phòng ngừa (pADR) nếu được nhận diện sớm. Ở bệnh nhân sử dụng fosfomycin đường tĩnh mạch, đặc biệt có suy giảm chức năng thận hoặc dùng liều cao, cần đánh giá nguy cơ hạ kali máu ngay từ khi khởi trị, hiệu chỉnh liều theo chức năng thận và theo dõi kali huyết thanh định kỳ để phát hiện sớm, xử trí kịp thời và bảo đảm hiệu quả điều trị. Quản lý hạ kali máu do thuốc đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ và dược sĩ lâm sàng trong nhận diện sớm, đánh giá nguyên nhân, tối ưu hóa liều và theo dõi điện giải.
Tài liệu tham khảo
1. Bộ Y tế (2022), Dược thư Quốc gia Việt Nam
2. Song B, Liu L, Dong S, Wang S. Drug-induced hypokalemia: an analytical study based on real-world drug monitoring data. Expert Opin Drug Saf. 2026 May;25(5):847-855.
3. Veltri KT, Mason C. Medication-induced hypokalemia. P T. 2015 Mar;40(3):185-90.
4. Zhang P, Song Z, He H, Jiang J, Zhang L. Pharmacovigilance assessment of drug-induced hypokalemia: from systemic risk screening to multi-dataset bioinformatics analysis focused on cisplatin. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2026 May;399(8):12433-12446.
5. Wright JA, Cavanaugh KL. Dietary sodium in chronic kidney disease: a comprehensive approach. Semin Dial. 2010 Jul-Aug;23(4):415-21.
6. Ben Salem C, Hmouda H, Bouraoui K. Drug-induced hypokalaemia. Curr Drug Saf. 2009 Jan;4(1):55-61.
7. Zirpe KG, Mehta Y, Pandit R, Pande R, Deshmukh AM, Patil S, Bhagat S, Barkate H. A Real-world Study on Prescription Pattern of Fosfomycin in Critical Care Patients. Indian J Crit Care Med. 2021 Sep;25(9):1055-1058.
8. Iarikov D, Wassel R, Farley J, Nambiar S. Adverse Events Associated with Fosfomycin Use: Review of the Literature and Analyses of the FDA Adverse Event Reporting System Database. Infect Dis Ther. 2015 Dec;4(4):433-58.
9. Luciano F, Bertolino L, Patauner F, Boccia F, Gallo R, Sommese P, Peluso AMC, Infante O, Mercadante S, Delle Femine A, Karruli A, Andini R, Zampino R, Durante-Mangoni E. Efficacy and Safety of Fosfomycin Disodium in Patients with Bacterial Infections: A Single-Center, Real-Life Clinical Study. J Clin Med. 2025 Jun 19;14(12):4386.
10. Jansen MN, Safi W, Matyukhin I, Stasche F, Tennigkeit J, Ritter O, Patschan D. Beta-lactam-associated hypokalemia. J Int Med Res. 2024 Aug;52(8):3000605241253447.
11. Coregliano-Ring L, Goia-Nishide K, Rangel ÉB. Hypokalemia in Diabetes Mellitus Setting. Medicina (Kaunas). 2022 Mar 16;58(3):431.
12. Tai HT, Lee PT, Ou SH. Steroid-induced hypokalemic periodic paralysis: a case report and literature review. BMC Nephrol. 2023 Mar 24;24(1):70.
ThS.DS.Nguyễn Thiên Vũ
Đơn vị Dược lâm sàng-thông tin thuốc – Khoa Dược
