Một trường hợp người bệnh nữ, 45 tuổi, có chỉ định phẫu thuật mổ chương trình tạo hình chít hẹp ống tai ngoài do dị tật bẩm sinh kèm viêm tai giữa mạn tính có khả năng là Cholesteatoma. Qua thăm khám tiền mê, người bệnh được đánh giá có nguy cơ đặt nội khí quản rất khó với sự hiện diện đồng thời của 5 yếu tố tiên lượng nặng: cằm lẹm, khoảng cách cằm - giáp ngắn, hạn chế di động cột sống cổ, Mallampati khó đánh giá và mở miệng hạn chế. Ca lâm sàng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc khám tiền mê kỹ lưỡng và sự thành công của chiến lược đặt nội khí quản bằng ống soi mềm khi người bệnh tỉnh kết hợp duy trì thở oxy qua mũi liên tục nhằm đảm bảo an toàn cho người bệnh.
Kiểm soát đường thở là kỹ năng sống còn và cốt lõi trong thực hành gây mê hồi sức. Đặt nội khí quản khó bất ngờ là một tình huống cấp cứu khẩn cấp, tuy nhiên, đặt nội khí quản khó đã được dự báo trước trong các phẫu thuật chương trình cho phép kíp gây mê chủ động xây dựng chiến lược tiếp cận an toàn nhất. Trường hợp lâm sàng dưới đây hội tụ nhiều yếu tố giải phẫu vùng hàm mặt và cổ cực kỳ bất lợi cho việc soi thanh quản bằng đèn thông thường. Việc sử dụng kỹ thuật đặt nội khí quản bằng ống soi mềm kết hợp thông khí ngưng thở là phương án tối ưu để giải quyết thách thức này.
Người bệnh được ghi nhận: Viêm tai ngoài phải, chít hẹp ống tai ngoài bẩm sinh. Điếc đặc cả hai tai. Qua chụp cắt lớp vi tính phát hiện: Hiện diện mô đặc tai giữa, mòn và biến dạng xương con bên phải. Tắc ống tai ngoài và tai giữa phải. Dị dạng tai ngoài và tai giữa trái. Mờ đặc khí bào chũm hai bên.
Chẩn đoán: Thiếu, teo hoặc chít hẹp bẩm sinh ống tai ngoài/ có nhiều yếu tố đặt nội khí quản khó. Sau hội chẩn, người bệnh được chỉ định phẫu thuật tạo hình chít hẹp ống tai ngoài.
Đứng trước các yếu tố trên, bác sĩ GMHS quyết định không khởi mê tĩnh mạch theo qui trình thường quy. Chiến lược được lựa chọn là: Đặt nội khí quản tỉnh bằng ống nội soi phế quản mềm dưới với gây tê thần kinh thanh quản trên.
Chuẩn bị tư thế và cung cấp oxy: cố gắng đặt gười bệnh tư thế sniffing. Thở oxy mũi liên tục với lưu lượng 15 lít/phút ngay từ lúc bắt đầu và duy trì xuyên suốt quá trình thao tác để đảm bảo dự trữ oxy hóa máu.
Tư thế người bệnh chuẩn bị đặt nội khí quản
Tiền mê với fentanyl và vô cảm đường thở:
Sử dụng thuốc an thần nhẹ đường tĩnh mạch giúp người bệnh thư giãn, bớt lo âu nhưng hoàn toàn giữ được nhịp thở tự nhiên và nhịp độ hợp tác.
Gây tê thần kinh thanh quản trên với lidocain 2%
Gây tê thần kinh thanh quản trên
Gây tê bề mặt niêm mạc đường thở kỹ lưỡng bằng thuốc tê dạng xịt vào vùng hầu họng và rễ lưỡi để giảm phản xạ ho, nôn.
Thao tác đặt nội khí quản:
Ống nội khí quản có kích cỡ phù hợp được luồn sẵn bên ngoài ống soi mềm
Bác sĩ GMHS đưa ống soi mềm qua ngả miệng. Nhờ đường kính nhỏ, ống soi dễ dàng lách qua khe hẹp của khoang miệng và nắp thanh môn. Trong toàn bộ thời gian thao tác, SpO2 của người bệnh luôn được duy trì ở mức 99-100%.
Khi quan sát rõ dây thanh âm, đầu ống soi được đưa xuyên qua thanh môn vào khí quản và dừng lại trên góc carina.
Trượt nhẹ ống nội khí quản được dọc theo thân ống soi mềm vào đúng vị trí.
Khởi mê nhanh chóng, cho thuốc mê tĩnh mạch để giảm phản xạ.
Tiến hành rút ống soi, bơm bóng chèn, kiểm tra rì rào phế nang hai bên và xác nhận sóng EtCO2 trên monitor, sau đó duy trì mê theo phác đồ thường qui.
Đặt ống nội khí quản với ống soi mềm
Chỉ khi đường thở đã được kiểm soát an toàn, bác sĩ GMHS sẽ bắt đầu tiến hành cho thuốc mê tĩnh mạch và thuốc giãn cơ để khởi mê toàn diện, sau đó chuyển sang chế độ thở máy.
Diễn biến phẫu thuật: Ca mổ diễn ra thuận lợi, sinh hiệu người bệnh ổn định trong suốt quá trình can thiệp.
Thoát mê: theo dõi người bệnh, tập thở, sử dụng thuốc hoá giải giãn cơ sugammadex. Khi đủ điều kiện rút ống nội khí quản (TOF ≥ 0,9), bệnh ổn chuyển hậu phẫu tiếp tục theo dõi.
Sự kết hợp của tình trạng mở miệng hạn chế, Mallampati khó đánh giá, cằm lẹm, khoảng cách cằm - giáp ngắn và hạn chế ngửa cổ làm tăng tỷ lệ soi thanh quản thất bại lên gấp nhiều lần. Việc hạn chế ngửa cổ làm mất đi khả năng xếp ba trục (miệng, hầu, thanh quản) thành một đường thẳng. Không gian dưới hàm hẹp do cằm lẹm khiến lưỡi không thể bị đẩy ra phía trước. Đặc biệt, tình trạng mở miệng hạn chế khiến việc đưa các thiết bị soi cứng (cả lưỡi đèn thông thường lẫn đèn soi thanh quản có camera) vào khoang miệng trở nên bất khả thi hoặc có nguy cơ gây sang chấn cao.
Trong trường hợp này, việc bảo tồn nhịp thở tự nhiên cho đến khi chắc chắn đặt được ống nội khí quản là nguyên tắc sống còn. Việc lựa chọn ống nội soi phế quản mềm là phương án duy nhất và tối ưu, bởi ống có đường kính nhỏ dễ dàng đi qua khoảng mở miệng hẹp, đồng thời có thể uốn cong linh hoạt theo cấu trúc giải phẫu biến dạng của người bệnh, vượt qua các góc gập mà các thiết bị soi cứng không thể với tới.
Điểm nhấn mang tính quyết định đến sự an toàn trong ca lâm sàng này là việc duy trì cung cấp oxy qua mũi liên tục trong suốt quá trình soi và đặt ống. Dòng oxy liên tục tạo ra một chênh lệch áp suất giúp khuếch tán oxy xuống phế nang ngay cả khi người bệnh giảm thông khí hoặc có những khoảng ngừng thở ngắn. Kỹ thuật này kéo dài đáng kể "thời gian an toàn" (thời gian duy trì SpO2 > 90%), loại bỏ áp lực tâm lý về thời gian cho bác sĩ GMHS khi thao tác, đồng thời triệt tiêu nguy cơ tổn thương não do thiếu oxy cho người bệnh.
Ca phẫu thuật trên người bệnh có bất thường giải phẫu vùng hàm mặt và cổ phức tạp là một thách thức lớn trong Gây mê hồi sức. Việc nhận diện chính xác các yếu tố tiên lượng đường thở khó ở giai đoạn khám tiền mê là nền tảng cốt lõi. Áp dụng chiến lược đặt nội khí quản bằng ống soi mềm trên người bệnh tỉnh, kết hợp khéo léo với kỹ thuật thở oxy qua mũi liên tục đã mang lại thành công cho việc kiểm soát đường thở, đảm bảo chất lượng vô cảm và an toàn tuyệt đối cho cuộc phẫu thuật.
Nguồn: ThS.BSCKII. Vũ Văn Kim Long