1.Tổng quan

 β-lactamase phổ rộng (Extended-spectrum β-lactamase, ESBL) là các enzym làm bất hoạt hầu hết các β-lactam gồm penicilin, cephalosporin và aztreonam. Trong đó, EBSL-E nhìn chung vẫn nhạy cảm với các carbapenem như imipenem và meropenem. Các ESBL nói chung không làm bất hoạt các tác nhân không phải β-lactam (ví dụ như ciprofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole, gentamicin).

Bất kỳ chủng Gram âm nào cũng có khả năng chứa các gen sinh tổng hợp ESBL; tuy nhiên, chúng phổ biến nhất ở Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, và Proteus mirabilis. Các enzym CTX-M, đặc biệt là CTX-M-15, là những ESBL phổ biến nhất ở Hoa Kỳ.

2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị các trường hợp vi khuẩn sinh ESBL

2.1. Điều trị viêm bàng quang không biến chứng do chủng vi khuẩn tiết ESBL

Nitrofurantoin và trimethoprim-sulfamethoxazole là những lựa chọn điều trị ưu tiên, được chứng minh là những lựa chọn an toàn và hiệu quả cho viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E. Những nhóm kháng sinh khác như: carbapenem (impenem, meropenem…) và fluoroquinolon (ciprofloxacin hoặc levofloxacin_ có hiệu quả chống lại bệnh viêm bàng quang ESBL-E, nhưng chúng không phải lựa chọn an toàn nhất và cần hạn chế việc sử dụng thường quy để giảm đề kháng và dự trữ các kháng sinh này cho tương lai. Việc hạn chế sử dụng các nhóm này còn làm giảm nguy cơ nhiễm độc liên quan, đặc biệt là với các fluoroquinolon.

Amoxicillin-clavulanat, aminoglycosid liều đơn và fosfomycin uống (chỉ dành cho E. coli) là những lựa chọn điều trị thay thế cho bệnh viêm bàng quang ESBL-E không biến chứng.

2.2. Điều trị viêm thận bể thận và nhiễm trùng đường tiết niệu phức tạp do chủng vi khuẩn tiết ESBL

Ertapenem, meropenem, imipenem-cilastatin, ciprofloxacin, levofloxacin, hoặc trimethoprim-sulfamethoxazole là những lựa chọn điều trị ưu tiên cho viêm bể thận và cUTI do ESBL-E dựa trên khả năng đạt được nồng độ cao trong nước tiểu, các thử nghiệm lâm sàng RCT và kinh nghiệm lâm sàng thực tế.

Ở những bệnh nhân có khả năng dung nạp được độc tính trên thận, các aminoglycosid dùng một lần mỗi ngày trong một đợt điều trị đầy đủ là một lựa chọn thay thế để điều trị viêm thận bể thận hoặc cUTI.

Nitrofurantoin và fosfomycin đường uống không đạt được nồng độ thích hợp trong nhu mô thận và nên tránh dùng cho bệnh viêm thận bể thận và cUTI .Tuy nhiên, fosfomycin là một lựa chọn thay thế để điều trị viêm tuyến tiền liệt do E. coli sản xuất ESBL khi các lựa chọn ưu tiên (khi các carbapenem, fluoroquinolon, hoặc trimethoprim-sulfamethoxazol không dung nạp hoặc giảm nhạy cảm).

2.3. Điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do chủng vi khuẩn tiết ESBL

Carbapenem là lựa chọn ưu tiên trong điều trị các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E. Sau khi đạt được đáp ứng lâm sàng thích hợp, nên cân nhắc chuyển sang dùng fluoroquinolon đường uống hoặc trimethoprim-sulfamethoxazol nếu còn nhạy cảm.

Vai trò của liệu pháp đường uống từng bước đối với nhiễm trùng ESBL-E bên ngoài đường tiết niệu chưa được đánh giá đầy đủ. Các nhà lâm sàng nên tránh dùng đường uống đối với nitrofurantoin, fosfomycin, amoxicillin-clavulanat, doxycyclin, hoặc omadacycline đối với nhiễm trùng đường máu do vi khuẩn sinh ESBL-E.

3. Vai trò một số kháng sinh trong điều trị viêm nhiễm do chủng vi khuẩn tiết ESBL

3.1. Vai trò của piperacillin-tazobactam

Trong trường hợp piperacillin-tazobactam được bắt đầu như một phác đồ kinh nghiệm cho bệnh viêm bàng quang không biến chứng do vi sinh vật sau đó được xác định là ESBL-E và có đáp ứng lâm sàng, không cần thay đổi hoặc mở rộng liệu pháp kháng sinh. Tuy nhiên, đối với viêm bể thận hoặc nhiễm trùng niệu có biến chứng, các carbapenem, fluoroquinolon, hoặc trimethoprim-sulfamethoxazol được ưu tiên lựa chọn hơn do nguy cơ thất bại lâm sàng so với piperacillin-tazobactam có thể thấp hơn.

Piperacillin-tazobactam không được khuyến cáo để điều trị nhiễm trùng bên ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh được tính nhạy cảm với piperacillin-tazobactam.

Hiệu quả của piperacillin-tazobactam trong điều trị nhiễm trùng ESBL-E xâm lấn có thể bị giảm do khả năng các chủng này tăng biểu hiện của enzym ESBL hoặc do sự hiện diện đồng thời của nhiều β-lactamase. Ngoài ra, việc xác định điểm gãy MIC của piperacillin-tazobactam có thể không chính xác khi có mặt các enzym ESBL hoặc khi có mặt các enzym β-lactamase khác như OXA-1. Vì những lý do này, IDSA khuyến cáo nên tránh dùng piperacillin-tazobactam để điều trị nhiễm trùng ESBL-E xâm lấn.

3.2. Vai trò của Cefepim

IDSA khuyến cáo nên tránh dùng cefepim để điều trị viêm thận bể thận và cUTI. Cefepim cũng không được khuyến cáo để điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E, ngay cả khi đã chứng minh được tính nhạy cảm với cefepime.

Nếu cefepim được bắt đầu như một phác đồ kinh nghiệm đối với bệnh viêm bàng quang không biến chứng do một sinh vật sau đó được xác định là ESBL-E và có đáp ứng về mặt lâm sàng, không cần thay đổi hoặc mở rộng liệu pháp kháng sinh.

3.3. Vai trò của Cephamycins

Cephamycins không được khuyến cáo để điều trị nhiễm trùng ESBL-E cho đến khi có thêm dữ liệu về kết quả lâm sàng khi sử dụng cefoxitin hoặc cefotetan và liều lượng tối ưu đã được xác định.

Vì cả cephamycin và cefoxitin đều chỉ dùng được qua đường tĩnh mạch và có thời gian bán thải tương đối ngắn, dường như hoạt chất này không có lợi thế về tính khả thi khi sử dụng so với các thuốc được ưu tiên để điều trị nhiễm trùng ESBL-E.

Bảng 1. Chế độ liều kháng sinh trong các trường hợp nhiễm khuẩn do ESBL

Tài liệu tham khảo

 Pranita D. Tamma, Samuel L. Aitken, Robert A. Bonomo, Amy J. Mathers, David van Duin, Cornelius J. Clancy (2022). IDSA Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections: Version 1.0