1. Đại cương
ESBLs (extended spectrum beta-lactamases, các beta-lactamase phổ rộng) là những enzym làm có khả năng bất hoạt hầu hết các kháng sinh nhóm penicillins, cephalosporins, và aztreonam. Nhìn chung ESBL-E (Enterobacterales tiết men beta-lactamases phổ rộng) vẫn nhạy cảm với các carbapenems. ESBLs không làm bất hoạt các tác nhân không phải β-lactam (ví dụ: ciprofloxacin, trimethoprim-sulfamethoxazole [TMP-SMX], gentamicin). Tuy nhiên, các chủng vi khuẩn tiết ESBL thường chứa các alen mang đột biến trung gian có khả năng kháng nhiều loại kháng sinh khác nhau. Bất kỳ một vi khuẩn gram âm nào đều tiềm ẩn khả năng mang các gen quy định khả năng tiết ESBL. Tuy nhiên, phổ biến nhất là Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca và Proteus mirabilis.
Hầu hết các phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng không thực hiện xét nghiệm EBSL thường quy. Thay vào đó, tính không nhạy cảm với ceftriaxon (tức là nồng độ ức chế tối thiểu của ceftriaxone MIC ≥ 2 µg/mL) thường được sử dụng nhận diện các chủng tiết ESBL, mặc dù ngưỡng này có độ đặc hiệu không cao vì các vi khuẩn có thể không nhạy cảm với ceftriaxone do nhiều cơ chế khác nhau bên cạnh tiết ESBL. Trong hướng dẫn này, các ESBL-E chủ yếu đề cập đến E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca hoặc P. mirabilis, những chủng được xác nhận có khả năng tiết ESBL.
Lựa chọn kháng sinh trị liệu ưu tiên hoặc thay thế với các ESBL-E được đưa ra dựa trên hoạt tính của những kháng sinh đó trên invitro với các chủng này.
2. Lựa chọn kháng sinh điều trị các nhiễm khuẩn do ESBL-E
2.1. Lựa chọn kháng sinh trong viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E
- Nitrofurantoin và TMP-SMX là những lựa chọn ưu tiên trong viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E gây ra.
- Ciprofloxacin, levofloxacin và carbapenem là những lựa chọn thay thế cho bệnh viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E gây ra. Mặc dù có hiệu quả nhưng việc sử dụng chúng không được khuyến khích khi vi khuẩn còn nhạy cảm với nitrofurantoin hoặc TMP-SMX.
- Aminoglycosid liều đơn và fosfomycin đường uống (chỉ dành cho E. coli) cũng là những lựa chọn thay thế trong viêm bàng quang không biến chứng do ESBL-E gây ra.
2.2. Lựa chọn kháng sinh trong viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiểu dưới có biến chứng do ESBL-E
- TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin là những lựa chọn ưu tiên đối với viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiết niệu có biến chứng (cUTI) do ESBL-E gây ra.
- Ertapenem, meropenem và imipenem/cilastatin là những lựa chọn ưu tiên trong trường hợp vi khuẩn kháng thuốc hoặc gặp biến cố bất lợi liên quan đến độc tính của TMP-SMX hoặc fluoroquinolon.
- Aminoglycosid có thể là lựa chọn thay thế để điều trị viêm bể thận ESBL-E hoặc cUTI.
2.3. Lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu do ESBL-E
- Meropenem, imipenem-cilastatin hoặc ertapenem được ưu tiên sử dụng để điều trị các nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E gây ra.
- Đối với những bệnh nhân nặng và/hoặc bị hạ albumin máu, meropenem hoặc imipenem-cilastatin là những lựa chọn ưu tiên hơn.
- Sau khi đạt được đáp ứng lâm sàng thích hợp, nên xem xét chuyển sang dùng trimethoprim-sulfamethoxazole, ciprofloxacin hoặc levofloxacin đường uống nếu chứng minh được tính nhạy cảm.
2.4. Vai trò của piperacallin/tazobactam trong điều trị nhiễm trùng do ESBL-E
- Nếu piperacillin-tazobactam đã được lựa chọn để khởi trị trên bệnh viêm bàng quang không biến chứng nghi ngờ do nhiễm khuẩn, sau đó được xác định là ESBL-E gây ra và có cải thiện lâm sàng xảy ra thì không cần thay đổi hoặc mở rộng liệu pháp kháng sinh.
- TMP-SMX, ciprofloxacin, levofloxacin hoặc carbapenem nên được lựa chọn ưu tiên để điều trị viêm bể thận ESBL-E và cUTI thay vì piperacillin/tazobactam, dựa trên các dữ liệu hiện tại cho thấy nguy cơ thất bại lâm sàng với piperacillin-tazobactam.
- Piperacillin-tazobactam không được khuyến cáo để điều trị các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E gây ra, ngay cả khi đã chứng minh được tính nhạy cảm với piperacillin-tazobactam.
2.5. Vai trò của cefepim trong điều trị nhiễm trùng do ESBL-E
- Nếu cefepim đã được lựa chọn để khởi trị viêm bàng quang không biến chứng nghi ngờ do nhiễm khuẩn, sau đó được xác định là ESBL-E gây ra và có cải thiện lâm sàng xảy ra thì không cần thay đổi hoặc mở rộng liệu pháp kháng sinh.
- Tránh dùng cefepime để điều trị viêm bể thận và cUTI. Cefepim cũng không được khuyến cáo để điều trị các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do ESBL-E gây ra, ngay cả khi đã chứng minh được tính nhạy cảm với cefepime.
2.6. Vai trò của cephamycins trong điều trị nhiễm trùng do ESBL-E gây ra?
- Cephamycins không được đề xuất để điều trị nhiễm trùng ESBL-E cho đến khi có thêm dữ liệu về kết quả lâm sàng khi sử dụng cefoxitin hoặc cefotetan và liều lượng tối ưu đã được xác định.
2.7. Vai trò của phối hợp thuốc ức chế β-lactam-β-lactamase và cefiderocol trong điều trị nhiễm trùng do ESBL-E
- Ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol nên được ưu tiên dành để điều trị nhiễm khuẩn có bằng chứng kháng với carbapenem.
- Không sử khuyến cáo dụng ceftolozane-tazobactam để điều trị nhiễm trùng ESBL-E, ngoại trừ trường hợp nhiễm trùng đa vi khuẩn.
Tài liệu gốc: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn gram âm đa kháng IDSA 2023
Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2023; Version 3.0.
Đơn vị Dược lâm sàng
KHOA DƯỢC