1. Đại cương
Enterobacter kháng carbapenem (Carbapenem- resistant enterobacterales, CRE) là nhóm các chủng Enterobacterales có khả năng kháng ít nhất một loại carbapenem hoặc có khả năng tiết carbapenemase. Đối với vi khuẩn thường không nhạy cảm với imipenem (ví dụ: Proteus spp., Morganella spp., Providencia spp.), việc xác định là CRE cần có bằng chứng đề kháng thêm với ít nhất một carbapenem khác. Trong hướng dẫn này, CRE đề cập đến các chủng vi khuẩn kháng lại meropenem hoặc imipenem hoặc các chủng Enterobacterales tiết ra carbapenemase.
CRE là một nhóm vi khuẩn gây bệnh phức tạp với nhiều cơ chế kháng thuốc khác nhau, được phân thành nhóm không tiết carbapenemase và nhóm tiết carbapenemase. CRE không tiết carbapenemase có thể là do sự khuếch đại của các gen β-lactamase không Carbapenemase (ví dụ, gen ESBL), cùng với sự phá vỡ của các porin trên màng ngoài khiến kháng sinh không thâm nhập được.
Một trong những loại carbapenemase phổ biết nhất tại Hoa Kỳ là K. pneumoniae carbapenemases (KPC), nhưng enzym này không chỉ được tìm thấy ở các chủng K. pneumoniae phân lập. Các carbapenemase nổi bật khác đã được phát hiện bao gồm oxacillinase (chẳng hạn như OXA-48-like), metallico-lactamase được mã hóa bằng integron Verona (VIM), imipenem hydrolyzing metallico-lactamase (IMP) và New Delhi metallico-lactamase (NDM). Việc lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc vào việc biết liệu chủng CRE phân lập có tạo ra carbapenemase hay không và nếu có thì carbapenemase loại nào.
Hiện nay có các xét nghiệm giúp phân biệt giữa kiểu hình CRE tiết carbapenemase và CRE không sinh carbapenemase. Xét nghiệm phân tử có thể phân biệt giữa các alen carbapenemase cụ thể (ví dụ, blaKPC với các gen giống blaOXA-48). Hiện chỉ có một tỷ lệ nhỏ các phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng thực hiện xét nghiệm kiểu hình và/hoặc kiểu gen carbapenemase, nhưng hướng dẫn này đặc biệt khuyến khích tất cả các phòng thí nghiệm vi sinh lâm sàng làm như vậy để hướng dẫn các lựa chọn điều trị tốt nhất có thể. Các khuyến nghị để điều trị ưu tiên hoặc thay thế trên nhiễm trùng CRE dưới đây dựa trên hoạt tính của chúng đã được phân tích trên invitro.
2. Lựa chọn kháng sinh điều trị các nhiễm khuẩn do CRE
2.1. Lựa chọn ưu tiên đối với các bệnh nhiễm khuẩn do các chủng Enterobacterales không tiết carbapenemase, còn nhạy cảm với meropenem và imipenem nhưng không nhạy cảm với Ertapenem
- Nếu không tìm thấy carbapenemase, nên tiêm truyền kéo dài meropenem (hoặc imipenem-cilastatin) cho các bệnh nhiễm khuẩn do các chủng Enterobacterales phân lập nhạy cảm với meropenem và imipenem (tức là MIC 1 g/mL) nhưng không nhạy cảm với ertapenem (tức là MIC 1). g/mL).
2.2. Lựa chọn ưu tiên trong điều trị viêm bàng quang không biến chứng do CRE
- Nitrofurantoin, TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin là những lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh viêm bàng quang không biến chứng do CRE gây ra, mặc dù ít có khả năng nhạy cảm với bất kỳ loại thuốc nào trong số này.
- Các lựa chọn thay thế để điều trị viêm bàng quang không biến chứng do CRE bao gồm một liều duy nhất aminoglycoside, fosfomycin đường uống (chỉ dành cho E. coli), colistin, ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol.
2.3. Lựa chọn kháng sinh trong viêm bể thận và nhiễm khuẩn đường tiểu dưới có biến chứng do CRE
- Nếu CRE còn nhạy cảm, TMP-SMX, ciprofloxacin hoặc levofloxacin là những lựa chọn điều trị thích hợp hơn cho viêm bể thận và cUTI.
- Các phương pháp điều trị được khuyến nghị khác cho bệnh viêm bể thận và cUTI bao gồm ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-cilastatin-relebactam và cefiderocol. Aminoglycoside là lựa chọn điều trị thay thế.
2.4. Lựa chọn kháng sinh trong nhiễm khuẩn ngoài đường tiết niệu do CRE khi kết quả xét nghiệm carbapenemase không có hoặc âm tính
- Ceftazidime-avibactam, meropenem-vaborbactam và imipenemcilastatin-relebactam là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE, khi không có kết quả xét nghiệm carbapenemase hoặc âm tính.
- Đối với những bệnh nhân bị nhiễm CRE trong vòng 12 tháng trước đó đã được chăm sóc y tế ở các quốc gia có tỷ lệ chủng vi khuẩn tiết metallico-β-lactamase tương đối cao hoặc những người trước đây đã có kết quả nuôi cấy lâm sàng hoặc giám sát tại đó phân lập được vi khuẩn tiết metallico-β-lactamase.
- Các lựa chọn điều trị ưu tiên đã được xác định bao gồm kết hợp ceftazidime-avibactam với aztreonam hoặc cefiderocol dưới dạng đơn trị liệu, trong khi chờ kết quả AST đối với các thuốc beta-lactam mới và kết quả xét nghiệm carbapenemase.
2.5. Lựa chọn ưu tiên điều trị các bệnh nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE nếu có tiết KPC?
- Meropenem-vaborbactam, ceftazidime-avibactam và imipenem-cilastatin-relebactam là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với các bệnh nhiễm trùng do KPC.
- Cefiderocol là một lựa chọn thay thế.
2.6. Lựa chọn ưu tiên để điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE nếu có tiết NDM?
- Ceftazidime-avibactam kết hợp với aztreonam, hoặc cefiderocol dưới dạng đơn trị liệu, là những lựa chọn điều trị ưu tiên đối với NDM và các bệnh nhiễm trùng tiết metallico-β-lactamase khác.
2.7. Lựa chọn ưu tiên để điều trị nhiễm trùng ngoài đường tiết niệu do CRE nếu có tiết OXA-48?
- Ceftazidime-avibactam là lựa chọn điều trị ưu tiên đối với các bệnh nhiễm trùng giống OXA-48.
- Cefiderocol là một lựa chọn điều trị thay thế.
2.8. Khả năng xuất hiện đề kháng của các chủng CRE đối với các thuốc β-lactam mới hơn khi sử dụng để điều trị nhiễm trùng CRE là gì?
- Sự xuất hiện tình trạng kháng thuốc là mối lo ngại đối với tất cả các beta-lactam để điều trị nhiễm trùng CRE.
- Dữ liệu hiện có cho thấy tần suất sử dụng ceftazidime-avibactam có thể cao nhất.
2.9. Vai trò của dẫn xuất tetracyclin trong điều trị nhiễm trùng do CRE
- Mặc dù thuốc β-lactam vẫn là lựa chọn điều trị ưu tiên đối với nhiễm trùng CRE, nhưng tigecycline và eravacycline là những lựa chọn thay thế khi thuốc β-lactam không có tác dụng hoặc không thể dung nạp được.
- Các dẫn xuất tetracycline không được đề xuất để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu CRE hoặc nhiễm trùng máu.
2.10. Vai trò của polymyxin trong điều trị nhiễm trùng do CRE
- Polymyxin B và colistin không được đề xuất để điều trị nhiễm trùng do CRE.
- Colistin có thể được coi là thuốc thay thế cho bệnh viêm bàng quang CRE không biến chứng.
2.11. Vai trò của phối hợp thuốc ức chế β-lactam-β-lactamase và cefiderocol trong điều trị nhiễm trùng do ESBL-E
- Liệu pháp kháng sinh kết hợp (sử dụng thuốc β-lactam kết hợp với aminoglycoside, fluoroquinolone, tetracycline hoặc polymyxin) không được đề xuất để điều trị các bệnh nhiễm trùng do CRE gây ra.
Tài liệu gốc: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn gram âm đa kháng IDSA 2023
Tamma PD, Aitken SL, Bonomo RA, Mathers AJ, van Duin D, Clancy CJ. Infectious Diseases Society of America Antimicrobial-Resistant Treatment Guidance: Gram-Negative Bacterial Infections. Infectious Diseases Society of America 2023; Version 3.0.
Đơn vị Dược lâm sàng
KHOA DƯỢC