Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial stewardship programs, ASP) tại bệnh viện được xem là chìa khóa để đảm bảo đồng thời các mục tiêu điều trị hiệu quả, an toàn, và giảm đề kháng, bảo tồn những kháng sinh còn lại trong tương lai. Ngày 31/12/2020, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 5631/QĐ-BYT Hướng dẫn thực hiện Quản lý sử dụng kháng sinh tại cơ sở khám, chữa bệnh, thay thế cho quyết định số 772/QĐ-BYT đã ban hành năm 2016 với một số thay đổi, cập nhật để phù hợp với thực tiễn áp dụng cho các bệnh viện và tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay.
Nội dung chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (ASP) theo quyết định 5631/QĐ-BYT bao gồm 5 điểm chính (hình 1) dưới đây.
Hình 1. Năm nội dung chính của ASP
Trong khuôn khổ chuyên đề này, các nội dung được đề cập chỉ bao gồm những điểm mới và quan trọng trong quyết định 5631/QĐ-BYT và một số giải thích làm rõ những nội dung này.
1. Các quy trình, nội dung cần xây dựng
Các danh mục thuốc và tài liệu hướng dẫn sử dụng cần xây dựng để làm cơ sở quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện bao gồm
Hình 2. Các quy định cần xây dựng trong ASP
So với quyết định 772/QĐ-BYT, quyết định 5631/QĐ-BYT đưa ra danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý với nhiều cập nhật mới:
- Đổi khái niệm “Kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng” thành “kháng sinh cần ưu tiên quản lý sử dụng”;
- Nêu rõ định nghĩa và các tiêu chí lựa chọn kháng sinh vào danh mục này;
- Bổ sung các thuốc kháng sinh mới;
- Bổ sung việc áp dụng danh mục với từng hạng bệnh viện khác nhau để tối ưu hóa việc áp dụng thực tế;
- Bổ sung danh mục “Kháng sinh cần theo dõi, giám sát khi sử dụng”;
- Thay đổi quy định phê duyệt các KS thuộc danh mục “Kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng” và phiếu yêu cầu sử dụng KS thuộc danh mục này.
Theo quyết định này, các kháng sinh thuốc nhóm quản lý đặc biệt chia thành 2 nhóm:
Nhóm 1 hay nhóm ưu tiên quản lý sử dụng: gồm các kháng sinh là lựa chọn cuối cùng trong điều trị nhiễm trùng đã thất bại hoặc kém đáp ứng với các thuốc ưu tiên lựa chọn.
Điều kiện chỉ định và lưu ý:
- Có bằng chứng nhiễm trùng nặng do vi sinh vật (VSV) đa kháng;
- Nguy cơ đề kháng cao nếu dùng rộng rãi;
- Cần giám sát nồng độ thuốc hoặc giám sát chặt chẽ ADR và độc tính trên lâm sàng.
Nhóm 2 hay nhóm theo dõi, giám sát: được khuyến khích thực hiện chương trình giám sát sử dụng kháng sinh tại bệnh viện bao gồm giám sát tiêu thụ kháng sinh, giám sát tỷ lệ đề kháng và thực hiện các nghiên cứu phù hợp theo điều kiện bệnh viện
Nguyên tắc xây dựng danh mục kháng sinh cần ưu tiên quản lý:
- Kháng sinh dùng trong trường hợp điều trị VSV đa kháng thuốc, và không đáp ứng, thất bại điều trị với các lựa chọn đầu tay;
- Kháng sinh có độc tính cao cần giám sát nồng độ thuốc trong máu hoặc cần biện pháp quản lý chặt chẽ với các tác dụng không mong muốn và độc tính;
- Kháng sinh có nguy cơ đề kháng cao nếu sử dụng rộng rãi
- Kháng sinh có khả năng gây tổn hại phụ cận và có tỷ lệ đề kháng tăng nhanh;
- Kháng sinh có giá thành trên ngày điều trị hoặc đợt điều trị cao
- Kháng sinh mới được phê duyệt trên thế giới hoặc mới được lưu hành tại Việt Nam
Các kháng sinh này khi sử dụng cần được phê duyệt theo mẫu (hình 3) và đảm bảo quy trình (hình 4):
Hình 3. Mẫu phiếu phê duyệt kháng sinh ưu tiên quản lý
Hình 4. Quy trình phê duyệt – sử dụng – cấp phát kháng sinh ưu tiên quản lý
Một số quy định về phê duyệt sử dụng kháng sinh trong danh mục ưu tiên quản lý
- Quy định trước khi sử dụng: lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm vi sinh trước khi sử dụng kháng sinh nhóm 1 và điều chỉnh phác đồ khi có kết quả KSĐ
- Quy định thời gian duyệt: trước khi sử dụng hoặc trong vòng 24 giờ - 48 giờ nếu cấp cứu/ngoài giờ hành chính
- Thời gian sử dụng: mỗi lần duyệt không quá 14 ngày
- Người được ủy quyền duyệt: ưu tiên dược sỹ lâm sàng/bác sỹ chuyên khoa Hồi sức tích cực hoặc bác sỹ có kinh nghiệm trong điều trị các bệnh nhiễm trùng và sử dụng kháng sinh hợp lý.
2. Các chỉ số cần giám sát trong ASP
2.1. Các chỉ số giám sát sử dụng kháng sinh
- Phân tích chi phí (phân tích ABC)
- Phân tích tiêu thụ (DDD/DOT, LOT)
- Phân tích chuyên sâu (sự phù hợp chỉ định với phác đồ, liều,…)
2.2. Các chỉ số mức độ đề kháng kháng sinh
- Phân bố các chủng VSV theo mẫu bệnh phẩm và nguồn gốc nhiễm trùng
- Tỷ lệ đề kháng và xu hướng thay đổi mức độ đề kháng của các chủng VSV với KS
Yêu cầu chung
- Việc giám sát cần thực hiện định kỳ (ít nhất 1 lần/năm)
- Tại Bệnh viện có khoa vi sinh cần định kỳ tổng kết đề kháng KS tối thiểu 1 lần/năm
- Dữ liệu về các chủng VSV và tình hình đề kháng được sử dụng để xây dựng hướng dẫn điều trị KS theo kinh nghiệm tại BV
- Ban QLSDKS cần đảm bảo tất cả NVYT tiếp cận được kết quả vi sinh cũng như được tập huấn, phiên giải, áp dụng kết quả này vào điều trị
3. Các chiến lược trọng tâm trong ASP
3.1. Phê duyệt kháng sinh trước khi sử dụng
Áp dụng dựa trên danh mục và mẫu phiếu yêu cầu kháng sinh cần quản lý trước khi sử dụng
3.2. Giám sát kê đơn và phản hồi
Áp dụng dựa trên phác đồ điều trị và hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện sau khi phê duyệt
3.3. Can thiệp tại khoa lâm sàng
Áp dụng phối hợp đa ngành trong SDKS nhằm:
- Tối ưu chế độ liều
- Xuống thang KS
- Chuyển đổi KS đường tiêm sang uống
Các kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm 1 (theo nghị định 5631/QĐ-BYT)
Bảng 1. Một số kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm 1 tại BVTĐHYDCT
Các kháng sinh ưu tiên quản lý nhóm 2: các kháng sinh nhóm quinolone và aminoglycoside
Tài liệu tham khảo:
1. Bộ Y tế (2016), Quyết định 772/QĐ-BYT Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh, ban hành ngày 4/3/2016
2. Bộ Y tế (2020), Quyết định 5631/QĐ-BYT Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh, ban hành ngày 31/12/2020.