Bệnh nhân sau khi được can thiệp động mạch vành và đặt stent ngoài các thuốc điều trị nội khoa hay bệnh lý nền kèm theo còn phải uống thêm nhóm thuốc kháng tiểu cầu (một loại hay kết hợp hai loại với nhau) để phòng ngừa và chống tắc mạch máu. Khi bệnh nhân uống thuốc kháng tiểu cầu cần được tiến hành phẫu thuật hay thủ thuật xâm lấn thì có những vấn đề cần biết:

1. Ngưng hoặc tiếp tục thuốc kháng tiểu cầu nào?

2. Khi nào ngưng và sử dụng lại thuốc kháng tiểu cầu trước và sau phẫu thuật?

3. Có cần điều trị bắc cầu, kháng tiểu cầu hoặc kháng đông quanh phẫu thuật?

I. Đánh giá bệnh nhân.

Biến cố tim mạch trong thời gian chu phẫu

Thời gian chu phẫu có sự hiện diện của các chất tiền viêm và tiền đông làm tăng nguy cơ xuất hiện hội chứng động mạch vành cấp: tăng các chất phản ứng giai đoạn cấp (fibrinogen, CRP, PAI), sản xuất catecholamin, tăng kết dính tiểu cầu và giảm ly giải fibrin. Do đó, các tình trạng này sẽ dẫn đến nguy cơ xuất hiện biến cố tim mạch.

Mặt khác ngưng kháng tiểu cầu quanh phẫu thuật sẽ dẫn đến một số nguy cơ tác dụng dội ngược với tăng kết dính tiểu cầu; đồng thời, hội chứng đáp ứng viêm toàn thân và phản ứng giai đoạn cấp đối với phẫu thuật làm tăng kết dính tiểu cầu và giảm ly giải fibrin; một số bệnh lý như ung thư và đái tháo đường có tình trạng tăng đông.

Chia nhóm bệnh nhân nguy cơ tim mạch để sử dụng thuốc kháng tiểu cầu, ra quyết định tạm ngưng hoặc tiếp tục thuốc kháng tiểu cầu trong giai đoạn này.

Nguy cơ thấp: > 6 tháng sau nhồi máu cơ tim, can thiệp động mạch vành qua da, đặt stent thường, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, đột quỵ (> 12 tháng nếu có biến chứng).

Nguy cơ trung bình: 6-24 tuần sau nhồi máu cơ tim, can thiệp động mạch vành qua da + đặt stent thường, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, hoặc đột quỵ (không biến chứng), > 12 tháng  sau đặt stent phủ thuốc; stent nguy cơ cao (dài, đoạn gần, nhiều, chồng lắp, mạch máu nhỏ, chỗ chia đôi); EF thấp, đái tháo đường.

Nguy cơ cao: < 6 tuần sau nhồi máu cơ tim, can thiệp động mạch vành qua da, đặt stent thường, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành; < 12 tháng sau stent phủ thuốc nguy cơ cao; < 2 tuần sau đột quỵ

Các bệnh nhân nguy cơ thấp có thể tạm ngưng kháng tiểu cầu mà không làm tăng đáng kể nguy cơ biến cố tim mạch bao gồm những người sử dụng kháng tiểu cầu (thường là aspirin) để phòng ngừa nguyên phát nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ. Bệnh nhân nguy cơ tim mạch chu phẫu cao có thể cần tiếp tục kháng tiểu cầu bao gồm những người được đặt stent thường hoặc stent phủ thuốc gần đây (trong vòng 3 đến 6 tháng) hoặc nhồi máu cơ tim trong vòng 3 tháng qua.

Nếu bác sĩ tim mạch ngại chuyện huyết khối tắc mạch vẫn cứ dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong giai đoạn này bệnh nhân sẽ có nguy cơ xuất huyết chu phẫu. Mức độ xuất huyết tùy thuộc vào các loại phẫu thuật

Thấp:

·       Sinh thiết của phẫu thuật ngoại biên, tạo hình và tổng quát

·       Phẫu thuật nhỏ chỉnh hình, tai mũi họng và tổng quát

·       Nội soi

·       Tiền phòng của mắt

·       Phẫu thuật và nhổ răng

Trung bình:

·       Phẫu thuật tạng

·       Phẫu thuật tim mạch

·       Phẫu thuật lớn chỉnh hình

·       Tai mũi họng

·       Phẫu thuật niệu khoa

·       Phẫu thuật tái tạo

Cao:

·       Phẫu thuật thần kinh nội sọ

·       Phẫu thuật kênh tủy

·       Phẫu thuật hậu phòng của mắt

II. Hướng giải quyết

1. Xác định có cần tạm ngưng thuốc kháng tiểu cầu trước phẫu thuật hay không?

Thuốc kháng tiểu cầu ức chế không hồi phục chức năng tiểu cầu bao gồm aspirin, clopidogrel và prasugrel. Sau khi ngưng các thuốc này, mỗi ngày 10-14% chức năng tiểu cầu được hồi phục; sau đó 7 đến 10 ngày toàn bộ hồ tiểu cầu được làm đầy.

Thuốc kháng tiểu cầu ức chế có hồi phục chức năng tiểu cầu như ticagrelor có tác dụng tự giới hạn phụ thuộc vào thời gian bán hủy. Ticagrelor có thời gian bán hủy 7-9 giờ. Chức năng tiểu cầu hồi phục 57% vào thời điểm 24 giờ sau khi ngưng ticagrelor.

Dựa vào hội chẩn giữa bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ tim mạch và bác sĩ gây mê và thảo luận với bệnh nhân. Quyết định ngưng hay tiếp tục thuốc kháng tiểu cầu cần cân nhắc từng loại phẫu thuật cụ thể, nguy cơ huyết khối, nguy cơ và hậu quả của xuất huyết. 

Thuốc kháng tiểu cầu trước phẫu thuật được ngưng khi nguy cơ xuất huyết vượt quá nguy cơ biến cố tim mạch chu phẫu. Trong trường hợp cần ngưng thuốc kháng tiểu cầu, các hướng dẫn thực hành lâm sàng khuyến cáo ngưng aspirin 7 đến 10 ngày, clopidogrel và ticagrelor 5 ngày và prasugrel 7 ngày trước phẫu thuật.

2. Phòng ngừa nguyên phát, aspirin có thể được ngưng an toàn trong 7-10 ngày trước phẫu thuật. Nếu clopidogrel được kê đơn vì hội chứng động mạch vành cấp hoặc trong quá trình tái nội mạc hóa của stent, không nên ngưng clopidogrel trước phẫu thuật.

·       Kéo dài ít nhất 2 – 4 tuần sau nong mạch vành đơn thuần

·       6 tuần sau đặt stent thường

·       12 tháng sau đặt stent phủ thuốc, và có thể kéo dài hơn 1 năm ở stent phủ thuốc nguy cơ cao như  stent dài (> 36 mm) và đoạn gần, đặt nhiều stent, các stent chồng lắp, stent trong tắc nghẽn hoàn toàn mạn tính, mạch máu nhỏ hoặc sang thương chỗ chia đôi.

·       Các tình huống nguy cơ cao cũng bao gồm các bệnh nhân có tiền sử huyết khối trong stent, phân suất tống máu thấp, đái tháo đường, và ung thư (có thể tăng đông do hội chứng cận ung thư).

·       Ở các tình huống nguy cơ thấp, có thể ngưng clopidogrel 1 tuần, tiếp tục aspirin. Các tình huống nguy cơ thấp bao gồm các bệnh nhân hơn 3 tháng sau stent thường, đột quỵ, nhồi máu cơ tim không biến chứng hoặc can thiệp động mạch vành qua da không đặt stent.

3. Cụ thể trong phẫu thuật mắt, nhổ răng: Khuyến cáo của Trường Thầy Thuốc Lồng Ngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians). Bệnh nhân sử dụng aspirin để phòng ngừa thứ phát bệnh tim mạch và có thủ thuật/phẫu thuật nhỏ tại răng hoặc da hoặc phẫu thuật đục thủy tinh thể, ACCP khuyến cáo tiếp tục aspirin quanh thời gian phẫu thuật thay vì ngưng aspirin 7 đến 10 ngày trước phẫu thuật (Mức độ khuyến cáo 2C).

4. Bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim có nguy cơ biến cố tim mạch thấp đang điều trị aspirin, ACCP khuyến cáo ngưng aspirin 7 đến 10 ngày trước phẫu thuật thay vì tiếp tục aspirin (mức độ khuyến cáo 2C).

5. Bệnh nhân phẫu thuật ngoài tim có nguy cơ biến cố tim mạch trung bình đến cao đang điều trị aspirin và cần phẫu thuật ngoài tim, ACCP khuyến cáo tiếp tục aspirin quanh thời gian phẫu thuật thay vì ngưng aspirin 7 đến 10 ngày trước phẫu thuật (mức độ khuyến cáo 2C).

6. Bệnh nhân có đặt stent mạch vành

Phẫu thuật ngoài tim chương trình nên được trì hoãn 30 ngày sau đặt stent thường và tối ưu 6 tháng sau đặt stent phủ thuốc.

Ở bệnh nhân được điều trị kháng tiểu cầu kép sau đặt stent mạch vành phải phẫu thuật cần ngưng ức chế P2Y12, aspirin được khuyến cáo tiếp tục nếu có thể và ức chế P2Y12 được khởi trị lại càng sớm càng tốt sau phẫu thuật.

Khi cần phẫu thuật ngoài tim ở các bệnh nhân đang sử dụng ức chế P2Y12, quyết định đồng thuận giữa các bác sĩ điều trị về nguy cơ tương đối của phẫu thuật và ngưng hoặc tiếp tục kháng tiểu cầu có thể hữu ích.

Phẫu thuật ngoài tim chương trình  sau đặt stent phủ thuốc ở bệnh nhân sẽ cần ngưng điều trị ức chế P2Y12 có thể được xem xét sau 3 tháng nếu nguy cơ trì hoãn thêm phẫu thuật lớn hơn nguy cơ huyết khối trong stent.

III. Tóm lại

Cần đánh giá toàn diện nguy cơ huyết khối và xuất huyết chu phẫu. Các yếu tố quan trọng để xem xét tiếp tục hoặc ngưng kháng tiểu cầu là chỉ định ban đầu của kháng tiểu cầu, hậu quả gây huyết khối của ngưng thuốc trước phẫu thuật và nguy cơ xuất huyết của từng loại phẫu thuật cũng như ảnh hưởng của xuất huyết lên kết cục chung của bệnh nhân.

Bác sĩ lâm sàng (bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê, bác sĩ tim mạch) nên hội chẩn với nhau và thảo luận với bệnh nhân để đưa ra quyết định dựa trên phân tích toàn diện lợi ích và nguy cơ.

Nguồn Khoa Tim mạch can thiệp – Thần kinh