Ung thư bàng quang là một trong các loại ung thư có tỷ lệ mắc cao, đứng hàng thứ 4 (nam giới, sau ung thư tuyến tiền liệt, ung thư phổi, ung thư đại trực tràng) và đứng hàng thứ 7 (nữ giới). Tỷ lệ mắc bệnh ở nam cao gấp 3 lần ở nữ.
Theo thống kê của GLOBOCAN, năm 2018, toàn thế giới có 549.000 bệnh nhân ung thư mới, số tử vong do bệnh là 199.900 người.
Nguyên nhân gây bệnh chưa xác định. Bệnh hay tái phát, điều trị gồm các phương pháp phẫu thuật, hóa trị, xạ trị.
Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ vừa tiếp nhận và điều trị một trường hợp bệnh nhân tên T.B.T, 74 tuổi, giới tính nam, vào viện vì tiểu máu đỏ tươi. Kết quả CT scan ghi nhận bàng quang có dày thành khu trú kích thước 12*12*14mm và bắt thuốc tương phản mạnh sau tiêm, được chẩn đoán u. Sau 2 ngày điều trị, bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật với ekip gồm: ThS.BSCKII. Nguyễn Trung Hiếu, ThS. BSCKI. Lê Thanh Bình, BS. Phạm Hữu Tân, BS. Trần Quốc Cường. Tiến hành cắt đốt bướu bàng quang và lấy mô gửi làm giải phẫu bệnh. Sau 2 ngày điều trị bệnh nhân ổn định và xuất viện.
(Hình ảnh nội soi thấy khối U trong lúc mổ nội soi bàng quang cắt u
tại Bệnh viện Trường ĐHYDCT)
1. ĐẠI CƯƠNG
- Đa số bướu bàng quang xuất phát từ niệu mạc, gọi là ung thư tế bào chuyển tiếp, 90% u bàng quang phát triển từ lớp niêm mạc chuyển tiếp
- Các loại khác ít gặp như: các loại sarcoma, các loại carcinoma xuất phát từ thành phần ống niệu rốn…
2. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH
- Là sự kích thích mãn tính (liên tục và lâu dài 10-20 năm) của niệu mạc.
- Nguyên nhân:
Theo thống kê cho thấy 50% bệnh nhân nam u bàng quang có hút thuốc và ở nữ là 35%, các chất amine thơm của các công nghiệp nhuộm, ký sinh trùng Schistosoma, 10% bệnh nhân bị viêm bàng quang mãn tính do sán máng mắc ung thư bàng quang, chủng tộc (Theo NCCN ghi nhận người da trắng nguy cơ mắc ung thư cao gấp 2 lần), tiền sử gia đình bị ung thư bàng quang,….
3. GIẢI PHẪU BỆNH
- Phân loại theo mức độ biệt hóa (Tổ chức y tế thế giới - World Health Organization - WHO (1973) và Hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế - Union for International Cancer Control - UICC (1997)).
- Phân loại theo giai đoạn phát triển (Phân loại theo TNM phiên bản 8 của Ủy ban liên hiệp về ung thư Hoa Kỳ - American Joint Committee on Cancer - AJCC (2017)).
T: U ban đầu (primary tumor): Ta, Tis, T1, T2,T3, T4.
N: Hạch vùng (regional lymph nodes): N0, N1, N2, N3.
M: Di căn xa (distant metastases): M0, M1.
Trong đó: ung thư bàng quang giai đoạn Ta, T1, Tis là ung thư không xâm lấn cơ hay ung thư bàng quang nông.
(Hình ảnh phân chia giai đoạn ung thư theo mức độ xâm lấn)
- 5 giai đoạn của ung thư bàng quang: giai đoạn 0a, giai đoạn 0is (giai đoạn CIS), giai đoạn 1, giai đoạn 2, giai đoạn 3 (3A, 3B), giai đoạn 4 (4A, 4B).
4. LÂM SÀNG
4.1 Giai đoạn sớm
- Đái ra máu là triệu chứng chủ yếu, có thể là dấu hiệu độc nhất trong thời gian dài. Đặc tính đái máu:
(1) Đái máu đại thể và đỏ nhiều cuối dòng nước tiểu
(2) Cấy nước tiểu không có vi trùng
(3) Tái đi tái lại
(4) Không kèm gắt buốt
(5) Xuất hiện tự nhiên, sau đó tự khỏi (dù không có điều trị).
4.2 Giai đoạn toàn phát
- Vì bướu đã hoại tử nên có hiện tượng bội nhiễm (có vi khuẩn và bạch cầu trong nước tiểu).
- Xuất hiện các biến chứng: thận ứ nước (đa số u bàng quang thường ở vị trí tam giác bàng quang), đái máu kéo dài gây suy kiệt cơ thể,…
- Thăm trực tràng hoặc âm đạo kết hợp với tay trên bụng có thể phát hiện được u khi nó đã thâm nhiễm sâu rộng.
- Có thể sờ thấy khối thâm nhiễm ở vùng trên xương mu.
5. CẬN LÂM SÀNG
- Soi bàng quang, sinh thiết làm mô bệnh học: Soi bàng quang có thể thực hiện bằng ống cứng hoặc ống mềm, soi với ánh sáng trắng là một tiêu chuẩn vàng để nhìn thấy được bằng mắt các tổn thương nghi ngờ. Tuy nhiên hiện nay có thể soi bàng quang với ánh sáng dải băng tần hẹp - Narrow Banding Imaging (NBI) hoặc soi bằng ánh sáng huỳnh quang dựa vào Porphyrin cho phép phát hiện khối u tốt hơn, đặc biệt đối với trường hợp soi bằng ánh sáng thường dễ bỏ sót như ung thư tại chỗ (CIS).
(Hình ảnh bướu bàng quang qua nội soi bàng quang đường niệu
đạo)
(Hình ảnh vi thể của
ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp)
(A: Grade 1, B: Grade
2, C: Grade 3).
(Hình ảnh nội soi thấy khối U trong lúc mổ nội soi bàng quang cắt u tại Bệnh viện Trường ĐHYDCT)
- Chụp UIV: Hình ảnh khuyết bàng quang.
- Siêu âm: có thể thấy bướu (chỉ phát hiện bướu khi có đường kính 1cm).
- Ngoài ra còn một số tiểu chuẩn chẩn đoán về nước tiểu, gen học và hóa mô miễn dịch như: Kháng nguyên ung thư bàng quang - Bladder Tumor Antigen (BTA), sự thay đổi gen điều tiết - Protein 53 (P53), Nulear Matrix Protein 22 (NMP22) ở các tế bào ung thư có độ biệt hóa cao như CIS hoặc u xâm lấn cơ bàng quang.
6. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Viêm bàng quang
- U nhú bàng quang
- U cơ bàng quang
- Lao bàng quang.
7. ĐIỀU TRỊ
- Phương pháp điều trị rất khác nhau vì tùy thuộc vào mức độ ác tính và giai đoạn phát triển.
- Các phương pháp điều trị (Bộ Y tế , 2020)
- Theo GS. Trần Văn Sáng:
.jpg)
.jpg)
ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT
Có 2 phương pháp chính:
A. Phương pháp miễn nhiễm.
- Mục tiêu: chống sự tái phát, điều trị tổn thương vi thể của ung thư còn sót lại sau phẫu thuật.
- Thuốc được dùng là BCG:
Theo EAU Guidelines 2021: Phác đồ BCG nội khoa bao gồm liệu trình khởi phát kéo dài 6 tuần, sau đó là liều duy trì với các đợt 3 tuần vào các thời điểm 3, 6, 12, 18, 24, 30 và 36 tháng. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ trung bình, thời gian duy trì lý tưởng là 1 năm trong khi đối với những bệnh nhân bị bệnh không xâm lấn cơ nguy cơ cao, thời gian duy trì là 3 năm.
- Theo NCCN 2021 (Mạng lưới Ung thư Quốc gia Mỹ guideline 2021): Bắt đầu sử dụng BCG sau phẫu thuật TURBT từ 3-4 tuần, dùng 1 lần/ 1 tuần và dùng trong 6 tuần, sau 12 tuần tính từ lúc bắt đầu sử dụng BCG thì kiểm tra lại, sau đó duy trì thuốc 1-3 năm sau đó.
- Hướng dẫn năm 2020 của Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ (AUA) và Hiệp hội Ung thư Tiết niệu (SUO) bao gồm các khuyến nghị sau đây về việc sử dụng BCG trong NMIBC.
+ Ở một bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã biết là ung thư bàng quang có nguy cơ thấp hoặc nguy cơ trung bình, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc sử dụng một lần truyền hóa chất trong ổ sau phẫu thuật (ví dụ: gemcitabine, mitomycin C) trong vòng 24 giờ sau khi cắt bỏ qua đường dẫn tinh cho khối u bàng quang (TURBT) . Ở một bệnh nhân nghi ngờ có thủng hoặc phải cắt bỏ rộng, bác sĩ lâm sàng không nên sử dụng hóa trị liệu trong ổ sau phẫu thuật (khuyến cáo trung bình; cường độ bằng chứng: loại B).
+ Ở bệnh nhân có nguy cơ thấp, bác sĩ lâm sàng không nên sử dụng liệu pháp điều trị cảm ứng (khuyến cáo trung bình; cường độ chứng cứ C).
+ Ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình, bác sĩ lâm sàng nên cân nhắc sử dụng liệu pháp miễn dịch hoặc hóa trị liệu cảm ứng trong 6 tuần (khuyến cáo trung bình; cường độ bằng chứng: loại C).
+ Ở một bệnh nhân có nguy cơ cao bị CIS mới được chẩn đoán, mức độ T1 cao hoặc ung thư biểu mô tế bào Ta có nguy cơ cao, sử dụng liệu trình cảm ứng BCG kéo dài 6 tuần (khuyến cáo mạnh mẽ; bằng chứng cường độ, loại B).
+ Ở một bệnh nhân có nguy cơ trung bình đáp ứng hoàn toàn với một đợt khởi phát của hóa trị liệu trong cơ thể, liệu pháp BCG duy trì có thể được sử dụng (khuyến cáo có điều kiện, cường độ bằng chứng, cấp độ C)
+ Ở một bệnh nhân có nguy cơ trung bình đáp ứng hoàn toàn với BCG cảm ứng, hãy cân nhắc BCG duy trì trong 1 năm, khi được dung nạp (khuyến cáo trung bình; cường độ bằng chứng, cấp độ C)
+ Ở bệnh nhân nguy cơ cao đáp ứng hoàn toàn với BCG cảm ứng, BCG duy trì nên được tiếp tục trong 3 năm, khi được dung nạp (khuyến cáo trung bình; cường độ bằng chứng, mức B).
+ Ở một bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc cao bị bệnh dai dẳng hoặc tái phát hoặc xét nghiệm tế bào dương tính sau khi điều trị bằng nội khoa, hãy cân nhắc thực hiện sinh thiết niệu đạo tuyến tiền liệt và đánh giá đường trên trước khi thực hiện thêm liệu pháp nội khoa (khuyến cáo có điều kiện, cường độ bằng chứng, cấp độ C).
+ Ở bệnh nhân có nguy cơ trung bình hoặc nguy cơ cao bị bệnh Ta hoặc CIS dai dẳng hoặc tái phát sau một đợt cảm ứng BCG nội mạch duy nhất, nên cung cấp đợt BCG thứ hai (khuyến cáo vừa phải, mức độ bằng chứng, mức C)
+ Ở những bệnh nhân thích hợp phẫu thuật với bệnh T1 cấp độ cao sau một đợt cảm ứng BCG nội mạch duy nhất, nên cắt bỏ u nang tận gốc (khuyến cáo vừa phải, cường độ bằng chứng, cấp độ C).
+ Không nên kê đơn BCG bổ sung cho bệnh nhân không dung nạp BCG hoặc đã ghi nhận sự tái phát trên TURBT của bệnh cấp cao, không xâm lấn cơ và / hoặc CIS trong vòng 6 tháng sau hai liệu trình cảm ứng BCG hoặc BCG cảm ứng cộng với duy trì ( khuyến nghị vừa phải, cường độ bằng chứng, điểm C).
+ Ở một bệnh nhân có NMIBC trung bình hoặc nguy cơ cao dai dẳng hoặc tái phát trong vòng 12 tháng sau khi hoàn thành liệu pháp BCG đầy đủ (hai liệu trình kích thích hoặc một liệu trình kích thích cộng với một chu kỳ duy trì) không muốn hoặc không thích hợp để phẫu thuật cắt u nang sau hai liệu trình BCG, a bác sĩ lâm sàng có thể đề nghị đăng ký thử nghiệm lâm sàng hoặc cung cấp liệu pháp điều trị nội tạng thay thế (ví dụ: valrubicin, gemcitabine, docetaxel, hóa trị liệu kết hợp khi không có thử nghiệm lâm sàng. Bác sĩ lâm sàng cũng có thể cung cấp liệu pháp miễn dịch toàn thân bằng pembrolizumab cho bệnh nhân CIS trong vòng 12 tháng sau khi hoàn thành đủ BCG liệu pháp (ý kiến chuyên gia).
- Cơ chế thuốc BCG: BCG gắn với Fibronectine của màng tế bào ung thư (mà chỉ có ở tế bào ung thư) => tạo thành phức hợp có tính chất kháng nguyên => kích thích cơ thể sản xuất ra kháng thể để chống lại tế bào ung thư.
B. Trường hợp bệnh nhân đã cắt bàng quang toàn phần.
- Dùng hóa trị liệu: Thiotepa hoặc Mytomycine tiêm.
8. PHÒNG BỆNH
Tránh tiếp xúc các tác nhân gây ung thư, sinh hoạt điều độ, không hút thuốc.
9. TIÊN LƯỢNG
Bệnh hay tái phát. Tiên lượng bệnh tốt nếu được phát hiện sớm.
10. THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ
Sau điều trị triệt căn:
+ Khám định kỳ 3 tháng 1 lần trong 5 năm đầu. Sau đó 1 năm 1 lần trong các năm tiếp theo.
+ Khám: Lâm sàng, cận lâm sàng, phát hiện các tái phát, di căn và biến chứng muộn nếu có.
THS.BS.CKII. NGUYỄN TRUNG HIẾU
Trung tâm Tiết niệu – HIFU Bệnh viện Trường ĐHYDCT
Tài liệu tham khảo:
1. Bài giảng bệnh học niệu khoa – GS. Trần Văn Sáng.
2. NCCN Guidelines for patients bladder cancer – National Comprehensive Cancer Network 2021.
3. Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi kết hợp với bơm Doxorubicin tại bệnh viện Việt Đức – Ts.Bs. Hà Mạnh Cường – 2021.
4. National Comprehensive Cancer Network (2019). Bladder Cancer, version 2.2019. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.
5. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh ung bướu – Bộ Y Tế 2020.
6. Witjes JA, Bruins HM, Cathomas R, et al. EAU Guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer. European Association of Urology. 2021.