Bướu niệu mạc tương đối phổ biến, đứng thứ tư trong các loại ung thư. Trong đó Ung thư đường tiết niệu trên (UTUC) chiếm tỷ lệ từ 5% đến 10% các bướu niệu mạc (Munoz và Ellison, 2000; Siegel và cộng sự, 2013). Tỷ lệ bướu niệu mạc hàng năm ở các nước phương Tây được ước tính là 2 ca trên 100.000 dân (Roupret và cộng sự, 2011; Soria và cộng sự, 2017). Tỷ lệ UTUC đã tăng lên so với vài thập kỷ qua vì các phương pháp chẩn đoán được cải tiến. Dân số châu Á được nghiên cứu với căn bệnh phân tầng cao hơn so với các nhóm dân số khác.
Trong thời gian gần đây, Trung Tâm Tiết Niệu, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ tiếp nhận và điều trị một trường hợp người bệnh nam tên V.T.Đ 72 tuổi, vào viện với tình trạng đau hông lưng trái kèm tiểu máu đã lâu. Cách nhập viện 2 tháng, người bệnh đau âm ỉ vùng hông lưng trái, tiểu máu, triệu chứng trên ngày càng tăng, điều trị nội khoa không thuyên giảm nên người bệnh đã đi khám, nhập viện sinh thiết niệu quản và được chỉ định phẫu thuật sau 1 tuần với ekip gồm: BS.CKII. Nguyễn Trung Hiếu, ThS.BS. Quách Võ Tấn Phát, BS. Phạm Hữu Tân, BS. Nguyễn Đại Nghĩa, BS. Nguyễn Nhật Huy, BS. Võ Hiếu Nghĩa đã phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận, niệu quản và một phần bàng quang đoạn niệu quản cắm vào. Sau 6 ngày nhập viện người bệnh đã bình phục và được xuất viện.
1. ĐẠI CƯƠNG
Bướu niệu mạc đề cập đến ung thư niêm mạc của hệ thống tiết niệu. Trong khi phần lớn bướu niệu mạc (khoảng 90-95%) phát sinh ở bàng quang, ung thư biểu mô đường trên (UTUC) tương ứng với một phần của ung thư biểu mô phát sinh trong niêm mạc của thận (gọi là bể thận) hoặc niệu quản (ống dài và mỏng nối thận đó với bàng quang).
Vì lớp niêm mạc của bàng quang, thận và niệu quản giống nhau nên có nhiều điểm tương đồng và một số khác biệt giữa UTUC và ung thư bàng quang. Ví dụ, cả ung thư bàng quang và UTUC đều có thể xuất hiện với tiểu máu (tiểu ra máu). Tuy nhiên, UTUC có thể làm tắc nghẽn niệu quản hoặc thận, gây sưng tấy (được gọi là thận ứ nước) và nhiễm trùng, thậm chí chúng có thể ảnh hưởng đến chức năng thận ở một số bệnh nhân.
2. DỊCH TỄ
- Khoảng 470 người Úc được chẩn đoán mỗi năm.
- Tỉ lệ nam mắc nhiều hơn nữ 2 lần
- Thường trên 70 tuổi
- Người Mỹ gốc Phi phát triển UTUC hơn hai lần hơn dân số da trắng.
3. YẾU TỐ NGUY CƠ
Nguyên nhân của UTUC không được biết trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên, có một số yếu tố rủi ro:
● Hút thuốc lá tăng nguy cơ 2.5-7 lần
● Tiền sử bị viêm niệu quản hoặc thận lâu dài
● Tiếp xúc với một số hóa chất theo thời gian, chẳng hạn như những hóa chất được sử dụng để sản xuất chất dẻo, hàng dệt, cao su, sơn và thuốc nhuộm
● Tiếp xúc với asen
● Hóa trị hoặc xạ trị trước cho một bệnh ung thư khác
● Sử dụng số lượng lớn thuốc giảm đau trong thời gian dài (11%)
● Tiền sử gia đình bị ung thư bàng quang
● Mắc hội chứng Lynch (một hội chứng di truyền) hoặc bệnh thận Balkan (do tiếp xúc với chất độc trong chế độ ăn uống của những người sống ở vùng Balkan).
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. LÂM SÀNG
Ung thư biểu mô đường trên có thể khó chẩn đoán trong giai đoạn đầu và bạn có thể không có triệu chứng nếu ung thư phát triển chậm.
Các triệu chứng mà một số người có thể gặp phải bao gồm:
● Tiểu ra máu: là triệu chứng thường gặp nhất 56-98%
● Đau một bên lưng do tắc nghẽn ở thận hoặc niệu quản, là triệu chứng nhiều thứ hai, chiếm tỷ lệ 20-30%
● Sờ thấy một khối khoảng 10%.
● Sụt cân, đau xương là triệu chứng hiếm gặp
● Nhiễm trùng đường tiết niệu.
4.2. CẬN LÂM SÀNG
4.2.1. Siêu âm
Thường là chỉ định đầu tay bệnh nhân liên quan đường tiết niệu, tuy nhiên khó khảo sát bướu niệu mạc trừ khi kích thước lớn.
4.2.2 CT Scan có thuốc cản quang
Rất có giá trị chẩn đoán vị trí, mức độ tắc, hình thái hệ tiết niệu. Hình ảnh Filling defects có thể tìm thấy 50-75% trường hợp.
Để kiểm tra xem ung thư đã lan sang các cơ quan khác hay chưa.
Hình 1. CT scan có cản quang 1 ca UTUC tại TT Tiết niệu BVTĐHYDCT
4.2.3. Nội soi bàng quang, niệu quản+ sinh thiết+ giải phẫu bệnh
Nếu nguồn chảy máu vẫn còn nghi ngờ, bác sĩ có thể yêu cầu nội soi bàng quang. Nội soi niệu quan là phương pháp giúp quan sát niệu quản, bể thận, đài thận, đồng thời sinh thiết tổn thương nghi ngờ.
Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bướu niệu mạc
Hình 2. Hình ảnh nội soi bướu niệu mạc
4.2.4 Tổng phân tích nước tiêu
Mẫu nước tiểu này sẽ được kiểm tra để tìm máu và vi khuẩn. Cũng có thể để kiểm tra tế bào ung thư - đây được gọi là tế bào học nước tiểu.
4.2.5 Xét nghiệm máu
Xét nghiệm máu – số lượng bạch cầu, tế bào hồng cầu và tiểu cầu và để kiểm tra chức năng thận và gan.
5. PHÂN ĐỘ THEO TNM
T (tumor): Ta, Tis và T1 là ung thư không xâm lấn cơ, trong khi T2, T3 và T4 là ung thư xâm lấn cơ
N (nodes): N0 có nghĩa là ung thư chưa lây lan đến các hạch bạch huyết, trong khi N1, N2 và N3 chỉ ra rằng nó có lan đến các hạch bạch huyết.
M(metastasis): M0 có nghĩa là ung thư chưa lây lan đến các bộ phận xa của cơ thể, trong khi M1 có nghĩa là nó đã lan sang các bộ phận xa của cơ thể
Hình 3. Phân độ bướu niệu mạc AJCC theo TNM
Sự lây lan của bệnh thường là sự mở rộng trực tiếp của khối u đến hệ bạch huyết và dòng máu
6. ĐIỀU TRỊ
Bướu niệu mạc được điều trị đa mô thức.
Tùy thuộc vào
- Loại ung thư mắc phải và vị trí chính xác của nó;
- Giai đoạn ung thư;
- Tuổi, thể trạng và sức khỏe toàn thân; sức khỏe và chức năng của thận (nếu đó là thận bị ảnh hưởng) và lựa chọn của bệnh nhân.
6.1. PHẪU THUẬT
Phẫu thuật cắt thận và niệu quản, một phần bàng quang nơi niệu quản cắm vào là phương pháp điều trị UTUC hiệu quả nhất. Phẫu thuật có thể được thực hiện như phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mở. Loại phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí và giai đoạn của khối u.
Hình 4. Phân tầng nguy cơ bướu niệu mạc
a. Mổ mở
Bác sĩ phẫu thuật tạo một vết cắt lớn hơn (vết rạch) để thực hiện thủ tục.
Chỉ định: Cắt thận triệt để với cắt cụt bàng quang là tiêu chuẩn vàng cho các khối u lớn, nguy cơ cao cao, nghi ngờ xâm lấn của bể thận và niệu quản gần.
b. Phẫu thuật nội soi
- Bác sĩ phẫu thuật thực hiện một số vết cắt nhỏ (vết rạch) dưới gây mê toàn thân
- Phục hồi sau phẫu thuật lỗ khóa thường nhanh hơn phẫu thuật mở.
- Cắt thận nội soi có thể được thực hiện xuyên phúc mạc, sau phúc mạc, trợ giúp bằng tay, và phương pháp tiếp cận bằng robot.
Hình 5. Hem’o’lock động mạch và tĩnh mạch thận(Campbell Urology 12th)
Hình 6. Cắt 1 phần bàng quang nơi niệu quản cắm vào và tạo hình bàng quang(Campbell Urology 12th)
Các chỉ định cho phẫu thuật cắt thận nội soi cũng giống như các chỉ định cho mở thận
Hình 7. Phẫu thuật nội soi cắt thận và niệu quản điều trị UTUC tại TT Tiết niệu BVTĐHYDCT
Hình 8. Vị trí Trocar phẫu thuật nội soi
Hình 9. Thận và niệu quản đươc cắt ra làm giải phẫu bệnh
6.2. Hóa trị
Hóa trị toàn thân: là sử dụng thuốc để tiêu diệt hoặc làm chậm sự phát triển của tế bào ung thư. Việc điều trị của bạn sẽ phụ thuộc vào tình hình và giai đoạn của khối u. Hóa trị có thể được sử dụng trước hoặc sau khi bạn phẫu thuật.
Hóa trị thường được thực hiện theo chu kỳ. Mỗi chu kỳ có một giai đoạn điều trị tiếp theo là một thời gian nghỉ ngơi.
Hóa trị tại chổ: Đôi khi sau khi phẫu thuật cắt bỏ thận và niệu quản (cắt thận) một liều hóa trị liệu “rửa” được đưa vào bàng quang. Đây thường là một loại thuốc được gọi là mitomycin và được đưa qua ống thông được để lại trong một đến hai tuần sau khi phẫu thuật. Làm điều này có thể làm giảm nguy cơ ung thư tái phát trong bàng quang
6.3. Xạ trị: sử dụng tia X năng lượng cao để tiêu diệt các tế bào ung thư. Tuy nhiên, xạ trị ít được sử dụng cho UTUC.
7. TIÊN LƯỢNG
Không phải bác sĩ nào cũng có thể đoán được chính xác diễn biến của bệnh. Tiên lượng của một cá nhân phụ thuộc vào loại và giai đoạn ung thư, cũng như tuổi tác và sức khỏe chung của họ tại thời điểm chẩn đoán.
Theo BS.CKII. Nguyễn Trung Hiếu: Nếu sau khi cắt 1 quả thận và thận còn lại hoạt động tốt, chất lượng cuộc sống và sức khỏe trong tương lai không bị ảnh hưởng nghiêm trọng. Một quả thận tốt thường có thể làm công việc của cả hai. Đối với bệnh nhân có khối u đường trên, rất hiếm khi ung thư quay trở lại ở đường tiết niệu trên đối diện (ít hơn 3 đến 5 trong số 100 bệnh nhân). Tỷ lệ tái phát là 2% đến 4% với khoảng thời gian từ 17 đến 170 tháng.
Mọi người nên khám sức khỏe định kì mỗi 6 - 12 tháng tại những cơ sở y tế uy tín trong cả nước, để tầm soát bệnh sớm và hạn chế biến chứng nguy hiểm về sau.
THS.BS.CKII. NGUYỄN TRUNG HIẾU
TRUNG TÂM TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐHYD CẦN THƠ
8. TÀI LIỆU THAM THẢO
1. Campbell-Walsh- Wein Urology 12th, 2020 page 10145.
2. Upper tract urothelial carcinoma, Bladder cancer CANADA.