I. 1. TỶ LỆ MẮC, TỬ VONG VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
Thuyên tắc huyết khối
tĩnh mạch (Venous thromboembolism- VTE) bao gồm thuyên tắc động mạch phổi
(Pulmonary embolism-PE) và huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep vein thrombosis- DVT)
chi dưới, là biến chứng thường gặp trong và sau khi nhập viện đối với bệnh nhân
nội khoa, ngoại khoa, đặc biệt là bệnh nhân chỉnh hình.
- VTE
được xem là “kẻ nguỵ trang hoàn hảo” (Great masquerader) hay “kẻ
sát nhân giấu mặt” vì tần
suất DVT không có triệu chứng trên bệnh nhân Châu Á phẫu thuật thay khớp
háng lên đến hơn 60% và trong thay khớp gối là khoảng 70% [3]. Riêng ở Châu Âu,
VTE được
xem là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, và là một trong ba nguyên nhân tử vong
tim mạch thường gặp nhất ở Mỹ, sau nhồi máu cơ tim và đột quỵ.
Thay toàn bộ khớp gối hoặc
khớp háng có nguy cơ đặc biệt cao đối với VTE, xảy ra ở khoảng 350.000–900.000
người mỗi năm và gây tử vong ở ít nhất 100.000 ca mỗi năm ở Hoa Kỳ, nếu không
có dự phòng, tần suất VTE là từ 40% đến 70%. Ước
tính tỷ lệ tử vong mỗi năm ở Châu Âu liên quan đến VTE là 543.454 trường hợp, gấp
hơn 2,5 lần tổng số trường hợp tử vong do tai nạn giao thông, ung thư vú, ung
thư tuyến tiền liệt và AIDS cộng lại (209.926 trường hợp) [2], [3].
Các yếu tố nguy cơ VTE được thể hiện qua tam giác Virchow, bao gồm:
|
Ứ trệ tuần hoàn
|
Tình trạng tăng đông
|
Tổn thương nội mạc mạch
máu
|
|
Suy thất trái
Bất động hoặc liệt
Suy tĩnh mạch hoặc
giãn tĩnh mạch
Tắc nghẽn tĩnh mạch
do u, béo phì hoặc thai kỳ
|
Ung thư
Thai kỳ và chu sinh
Điều trị estrogen
Viêm đường ruột
Nhiễm trùng
Bệnh đông máu
|
Chấn thương hoặc phẫu
thuật, đặc biệt là trong chấn thương chỉnh hình
Rối loạn hệ tĩnh mạch
Tổn thương van tĩnh mạch
Đặt catheter
|
2. QUY TRÌNH VÀ CÁC THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ
2.1 Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) chi dưới
Chẩn đoán xác định DVT
dựa vào triệu chứng lâm sàng, yếu tố nguy cơ thúc đẩy, đánh giá nguy cơ trên
lâm sàng, từ đó lựa chọn thăm dò cận lâm sàng là xét nghiệm D-dimer (với BN có
xác suất lâm sàng thấp, để loại trừ DVT) hoặc siêu âm Doppler tĩnh mạch (với BN
có xác suất lâm sàng trung bình hoặc cao, để chẩn đoán xác định).
Đánh giá nguy cơ DVT chi dưới trên lâm sàng bằng thang điểm
Wells cải tiến ở những BN có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ.
2.2 Thuyên tắc động mạch phổi cấp (PE)
Biểu hiện của PE thường
không đặc hiệu: sốc, tụt huyết áp kéo dài (HATT < 90 mmHg trong ít nhất 15
phút mà không có rối loạn nhịp mới xuất hiện, thiếu dịch hoặc nhiễm trùng). Ngoài
ra, bệnh nhân khó thở khi nghỉ ngơi hay gắng sức, đau ngực kiểu màng phổi, khò
khè, ho máu.
Khám lâm sàng: thở
nhanh; nhịp tim nhanh, T2 phổi mạnh; ran phổi; rung thanh giảm; tĩnh mạch cổ nổi;
sưng, đau, nóng đỏ chi dưới nếu có kèm theo DVT.
Thang điểm Wells hoặc
thang điểm GENEVA cải tiến giúp tiên lượng chẩn đoán.
Thang điểm Wells hoặc thang điểm GENEVA cải tiến giúp tiên lượng chẩn đoán.
Lưu đồ chẩn đoán PE: (A) huyết động ổn định; (B) tụt huyết áp/sốc
Đánh giá mức độ nặng
Chẩn đoán mức độ nặng của thuyên tắc ĐMP dựa
vào tình trạng huyết động, các thông số lâm sàng qua thang điểm PESI hay sPESI,
chức năng thất phải (siêu âm tim, chụp cắt lớp), các dấu ấn sinh học (men tim,
D-dimer, proBNP).
3. DỰ PHÒNG
3.1 Chiến lược dự phòng
3.2 Biện pháp dự phòng
Các biện pháp dự phòng thuyên tắc huyết khối trong chấn thương chỉnh hình
|
Biện pháp
|
BN phẫu thuật chỉnh hình
|
|
Biện pháp chung
|
BN được khuyến khích
ra khỏi giường bệnh vận động sớm và thường xuyên
|
|
Biện pháp cơ học
Máy bơm hơi áp lực
ngắt
quãng
Vớ/Băng chun áp lực y
khoa (áp lực 16 – 20 mmHg)
|
Chỉ định cho bệnh nhân
cần dự phòng thuyên tắc HKTM nhưng nguy cơ chảy máu cao, hoặc chống chỉ
định dùng chống đông.
Cần phối hợp hoặc
chuyển sang các biện pháp dược lý ngay khi nguy cơ chảy máu giảm
|
|
Heparin TLPT thấp (LMWH)
|
Enoxaparin 30 mg x 2
lần/ngày TDD hoặc
Enoxaparin 40mg x 1
lần/ngày TDD
|
|
Fondaparinux
|
2,5 mg x 1 lần/ngày
TDD
1,5 mg x 1 lần/ngày
TDD với BN suy thận (MLCT 30 – 50
ml/phút)
Thay thế heparin TLPT
thấp hoặc heparin không phân đoạn ở bệnh nhân bị HIT
|
|
Heparin không phân đoạn (UFH)
|
5000 UI x 2
lần/ngày TDD
Chỉ định với BN suy
thận nặng (MLCT < 30 ml/phút)
|
|
Kháng vitamin K
|
Liều hiệu chỉnh sao
cho INR từ 2 – 3
Không khuyến cáo nếu cần đạt hiệu quả dự phòng
sớm, trong thời gian ngắn
|
|
Rivaroxaban
|
10 mg x 1 lần/ngày
|
|
Dabigatran
|
Dabigatran 110
mg x 1lần trong ngày đầu,
sau đó 220 mg x
1lần/ngày
|
- BN thay khớp háng/ khớp
gối, gãy xương đùi: dự phòng huyết khối thường quy. Thời gian duy trì dự phòng
trung bình 10-14 ngày sau phẫu thuật (IB) và có thể kéo dài thời gian dự
phòng sau khi BN xuất viện tới 35 ngày kể từ khi phẫu thuật (IIB).
* Thời gian bắt đầu dự phòng:
- LMWH: trước phẫu thuật
12 tiếng hoặc sau PT 18-24 giờ.
- Fondaparinux: sau phẫu
thuật 6- 24 giờ.
- Rivaroxaban, Dabigatran: sau phẫu thuật 6-8
giờ.
Vai trò của NOACs trong dự phòng VTE: chứng cứ khoa học
NOACs: thời điểm sử dụng sau phẫu thuật
3.3 Gây tê trục thần kinh trong phẫu thuật chỉnh hình và thuốc chống huyết khối
4. ĐIỀU TRỊ
4.1 Hồi sức hô hấp
Thở oxy qua kính hoặc mặt nạ: Được khuyến cáo để đảm
bảo SpO2 > 90%.
Thông khí nhân tạo: Chỉ định đặt nội khí quản, thở máy cho bệnh
nhân thuyên tắc ĐMP cấp có sốc, suy hô hấp. Nên thở máy mode VCV với thể tích
lưu thông thấp (Vt: 6 ml/kg) để đảm bảo áp lực bình nguyên < 30 H2O.
4.2 Hồi sức huyết động
Truyền dịch: Khuyến cáo đặt đường truyền ngoại vi là truyền
không quá 500 ml dịch muối đẳng trương cho bệnh nhân thuyên tắc ĐMP cấp.
Thuốc vận mạch: được chỉ định với bệnh nhân tụt huyết áp. Có thể
sử dụng Dobutamine, phối hợp với Noradrenaline (do ít nguy cơ gây tăng nhịp tim
hơn, so với Dopamine, hay Adrenaline).
4.3 Điều trị tái tưới máu
4.3.1 Điều trị thuốc tiêu sợi huyết
Thuốc tiêu sợi huyết được
khuyến cáo điều trị cho BN PE cấp có sốc, tụt huyết áp; được cân nhắc điều trị
cho BN PE cấp nguy cơ tử vong sớm ở mức trung bình cao và có rối loạn huyết động.
Thuốc tiêu sợi huyết không được khuyến cáo ở BN PE cấp không có sốc, tụt huyết
áp (IIIB).
Ngoài ra, có thể cân nhắc
chỉ định cho từng trường hợp chọn lọc như:
ü
Phải hồi sinh tim phổi,
mà nghi ngờ nguyên nhân ngừng tim là do PE.
ü
Có bằng chứng của huyết
khối lan rộng (trên phim CT-Scan, hoặc có
vùng giảm tưới máu rộng trên xạ hình/thông khí tưới máu phổi).
ü
Huyết khối di động trong
buồng tim phải.
ü
Giảm oxy máu nặng.
ü
PE kèm theo tồn tại lỗ
bầu dục.
Liều dùng và theo dõi: Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo hiện
nay là rt-PA, truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút với liều 0,6 mg/kg.
Thời gian: Tiêu sợi huyết có hiệu quả cao nhất khi được điều
trị trong vòng 48 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng.
Tuy nhiên, vẫn có thể cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân bị thuyên tắc ĐMP từ 6 – 14
ngày.
4.3.2 Phẫu thuật lấy huyết khối, hoặc can thiệp lấy huyết khối bằng catheter
Được cân nhắc chỉ định
cho BN PE cấp có sốc, tụt huyết áp nhưng chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết,
hoặc điều trị tiêu sợi huyết thất bại (IIaC).
Trường hợp BN PE cấp có
huyết động ổn định: việc can thiệp lấy huyết khối bằng catheter được cân nhắc
chỉ định cho BN có nguy cơ tử vong sớm ở mức trung bình cao, có chỉ định điều
trị tái tưới máu nhưng nguy cơ chảy máu cao nếu dùng tiêu sợi huyết (IIbB).
Việc can thiệp cần được thực hiện ở trung tâm ngoại khoa/can
thiệp có đầy đủ trang thiết bị, và kinh nghiệm.
4.4 Điều trị bằng thuốc chống đông
Thời gian điều trị thuốc chống đông ở BN PE cấp tương tự
thời gian điều trị bệnh nhân DVT chi dưới.
(1): Nên dừng heparin truyền trước khi bắt đầu điều trị
tiêu sợi huyết. Xét nghiệm aPTT sau khi truyền xong tiêu sợi huyết, nếu aPTT
< 2 lần aPTT chứng có thể bắt đầu truyền lại heparin. Nếu aPTT > 2 lần
aPTT chứng, làm lại xét nghiệm 4giờ/lần.
*Chuyển đổi các thuốc chống đông:
4.5 Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới
Được cân
nhắc chỉ định cho BN PE cấp nhưng có chống chỉ định điều trị thuốc chống đông,
hoặc BN PE và/hoặc DVT chi dưới tái phát mặc dù đã điều trị chống đông tối ưu
(IIaC). Xem xét khả năng lấy lại lưới lọc (với loại có thời gian đặt ngắn) khi
BN đã có thể dùng lại chống đông.
II. TÀI LIỆU THAM KHẢO
THS.BS. TRẦN VĂN ĐĂNG
KHOA GÂY MÊ HỒI SỨC